Разрыв пиосальпинкса в свободную брюшную полость - острые заболевания органов брюшной полости
При переходе острого воспаления придатков в хроническое может возникнуть воспалительная закупорка брюшных отверстий, а скапливающийся гной создает эмпиему яйцевода (pyosalpinx), которая имеет характерную форму реторты или рога. Со временем эмпиема ограничивается толстой, твердой стенкой. В редких случаях под давлением постоянно выделяющегося экссудата возникает разрыв эмпиемы в свободную брюшную полость. Чаще эмпиема прорывается в тонкий или толстый кишечник.
Рис. 152. Схема, объясняющая, почему правостороннее воспаление тазовой брюшины может протекать клинически как острый аппендицит (Requarth).
Клинические симптомы. При разрыве эмпиемы, вызванной вирулентной флорой (чаще всего стрептококк), в брюшную полость возникает разлитой перитонит. Больные с таким редко встречающимся заболеванием иногда попадают к хирургу с диагнозом острого аппендицита с перфорацией, перфорации язвы желудка или острого панкреатита. При симптомах разлитого перитонита у больной с плохим общим состоянием и токсическими симптомами трудно поставить правильный диагноз.
Разрыв пиосальпинкса может иметь место как у больных, лечащихся продолжительное время по поводу воспаления придатков, так и у женщин, не знающих о том, что у них есть заболевание придатков. Обычно болезнь начинается внезапно, иногда с симптомами коллапса, обморока, сильного ослабления, как и в случаях разрыва при внематочной беременности. Больные жалуются на сильные боли по перитонеальному типу в подчревной области, реже боли локализуются в мезо- или эпигастральной области. Исключительно редко появляются боли в области плечей и ключицы. В целом клиническая картина характерна для тяжелого разлитого перитонита, причину возникновения которого иногда трудно определить. Однако не всегда клиническая картина является ясной. Гинекологическое исследование у больных, находящихся в тяжелом состоянии, произвести очень трудно, так как они напрягают мышцы. Обычно удается выявить резкую болезненность при прикосновении к заднему своду и выраженную болезненность при перемещении матки. При разрыве пиосальпинкса в придатках, как правило, не обнаруживаются характерные опухоли.
Диагноз ставится на основании:
- леченого или нелеченого воспаления придатков,
- внезапного, острого начала, которое иногда сопровождается симптомами шока,
- типичной картины тяжелого, разлитого перитонита,
- результата гинекологического исследования, при котором обнаруживается резкая болезненность при пальпации дугласова пространства.
Дифференциальный диагноз. Следует принимать во внимание все процессы, вызывающие перитонит, особенно аппендицит (табл. 8), острое воспаление придатков (табл. 16) и внематочную беременность.
Таблица 16
Дифференциально-диагностические признаки разрыва пиосальпинкса и острого воспаления придатков
Adnexitis acuta | Pyosalpinx rupta | |
Анамнез | Болезнь длится недолго | Давнишнее или хроническое воспалениепридатков |
Общее состояние | Хорошее | Тяжелое |
Начало | Острые боли, характерно усиливающиеся | Довольно острое, в фазе длительных болей инедомогания, обычно с симптомами воспалительной опухоли и раздражениембрюшины |
Стенки живота | Не напряжены или слегка напряжены | Чаще значительное напряжение |
Болезненность при пальпации | В гипогастральной, эпигастральной имезогастральной областях чаще не болезненны | Чаще болезненность всей брюшной полости |
Гинекологическое исследование | В первый период болезненность в дугласовомпространстве, уплотнение в придатках. В поздний период характерное утолщениепридатков, отграниченных от матки, пальпируемых через заднебоковые своды | Чаще резкая болезненность в дугласовомпространстве и при смещении матки. В острый период при напряженной стенкеживота опухоль в придатках не определяется |
