Гинекологическое исследование - острые заболевания органов брюшной полости
Гинекологический осмотр также, как и исследование per rectum, врач производит не на гинекологическом кресле, а у больной в лежачем положении. После осмотра наружных половых органов надо обратить особое внимание на отверстие бартолиниевой железы и на область мочеиспускательного канала. Двумя пальцами, введенными во влагалище, исследуют по очереди: влагалище, влагалищную часть матки, передний, задний и боковые своды. При исследовании двумя руками слегка захватывают пальцами влагалищную часть матки и оттягивают ее вбок. Этот маневр бывает очень болезненным при воспалении матки, придатков и в случаях внематочной беременности. Через задний свод пальпируется жидкость, воспалительные инфильтраты или опухоли. При наличии свободной жидкости в брюшной полости дугласово пространство уменьшается. При воспалении предбрюшинной соединительной ткани таза пальпируется ригидность или инфильтрат в переднем своде. При прощупывании матки очень важно определить ее положение, контуры, а также наличие опухолей, связанных с ней.
Здоровые трубы не пальпируются. Область их расположения бывает несколько чувствительной. При пальпации области придатков мы обычно ищем инфильтраты, опухоли, утолщение яйцеводов или по крайней мере болезненность при нажатии. Обнаружив опухоль придатков, следует определить ее величину, отношение к матке и тазу, подвижность, консистенцию, поверхность, болезненность. Следует обратить особое внимание на возможную связь изменения придатков с маткой или тазом. Мягкая, рыхлая влагалищная часть матки, болезненный узел в придатках и коричневатые или слегка кровянистые выделения, оставшиеся на перчатке врача, заставляют подозревать внематочную беременность.
Хирург, исследующий больную с острыми заболеваниями органов брюшной полости, хорошо помнит о том, что отсутствие опухолей, инфильтратов или других пальпируемых образований в придатках совершенно не исключает возможности острого воспаления их. Однако нередко встречаются ошибки, особенно при дифференциальной диагностике между острым аппендицитом и начальным периодом острого воспаления придатков. Если хирург при гинекологическом исследовании не обнаруживает выраженных изменений придатков, он производит лапаротомию для того, чтобы удалить червеобразный отросток. Иногда во время операции отросток оказывается неизмененным, а яйцевод резко гиперемирован и из брюшного отверстия трубы выделяется гной. К гинекологическому исследованию относится также осмотр наружного отверстия уретры. Слизистую этого участка можно хорошо наблюдать при раздвигании губ и натуживании больной. Следует обратить внимание на возможную гиперемию, отечность отверстия или гнойные выделения. Каплю гноя можно выдавить при пальпации конечного отрезка уретры через переднюю стенку влагалища.
Рис. 31. Обследование запирательной мышцы.
У большинства женщин с симптомами острого перитонита необходимо исследовать выделения из уретры, влагалища и бартолиниевой железы. Для получения более точных результатов исследования выделений из влагалища следует брать мазок сразу после введения влагалищного зеркала, так, чтобы вата или марля не коснулись стенок влагалища. Гонококки чаще всего можно обнаружить в выдавленных из бартолиниевой железы выделениях или в выделениях из уретры.
Рис. 32. Схема, объясняющая необходимость исследования запирательной мышцы (Requarth).
Симптом запирательной мышцы. Если нельзя произвести исследования per rectum или per vaginam, то наличие воспалительных изменений в малом тазе можно определить при помощи так называемой пробы с перекручиванием бедра, предложенной Коп. Этот симптом основан на поворачивании бедра внутрь и наружу в бедренном и коленном суставе (рис. 31, 32). Изменяющееся при этом напряжение внутренней запирательной мышцы (m. abturator interims) раздражает находящийся на ней воспалительный очаг, что вызывает боль в подчревной области. Этот симптом бывает положительным тогда, когда перфорировавшийся червеобразный отросток, абсцесс или кровоизлияние находятся в соприкосновении с запирательной мышцей или когда в тазе собирается воспалительный экссудат с тенденцией к распространению.
У каждого больного с острыми заболеваниями органов брюшной полости обязательно исследуется грудная полость.
