Массивные кровотечения при болезнях пищевода - острые заболевания органов брюшной полости
Варикозное расширение вен пищевода. Варикозные расширения вен пищевода возникают вследствие увеличения давления в воротной вене, причинами которого являются: затрудненный отток крови из воротной вены, печени, печеночных вен по направлению к нижней полой вене. Причиной расширения вен пищевода служат: 1) цирроз печени (70% случаев) и 2) тромбоз воротной вены или ее ответвлений (30% случаев)*.
*Сдавление воротной вены опухолью, рубцовой тканью, болезнь Хиари и др. — Ред.
Рис. 68. Блокирование:
А — внепеченочное и В — внутрипеченочное.
Механизм возникновения расширений вен пищевода представлен на рис. 69. Кровотечения из расширенных вен появляются у больных, у которых сосудистые соединения не являются достаточными для обеспечения оттока крови из воротной вены в нижнюю полую вену. Прямой причиной кровотечения может быть внезапное увеличение давления в воротной вене (кашель, рвота, значительное физическое напряжение, механическая травма) или переваривание стенки вены забрасываемым в пищевод желудочным соком.
Рис. 69. Схема, объясняющая механизм возникновения расширения вен пищевода. А — кровообращение в норме- В — гипертония в воротной вене (Requartb).
Расширение вен наиболее выражено в нижней части пищевода и только иногда достигает уровня дуги аорты. Кровотечение может проявиться кровавой рвотой или, реже, дегтеобразным стулом. Оно может возникнуть у больного, лечившегося по поводу болезни печени, может появиться внезапно как первый симптом заболевания, причем никогда не сопровождается болью.
Рис. 70. Мелкие сосудистые расширения, так называемые паучки, часто возникающие при циррозе печени.
Рис. 71. Так называемые печеночные ладони- затушеванные места соответствуют покрасневшим поверхностям.
При кровотечениях на фоне цирроза печени наблюдается увеличение селезенки, расширение поверхностных вен брюшной и грудной области, асцит с возможной желтухой, иногда определяется увеличенная, твердая, с неровными краями печень, расстройства мочеиспускания и такие непостоянные симптомы, как мелкие расширенные капилляры или так называемые паучки. Последние подтверждают диагноз цирроза главным образом в том случае, когда они расположены в области печени* (так называемые печеночные руки). Очень редко встречаются: слабый волосяной покров паховой области и половых органов, а у мужчин — иногда увеличение сосков. Наиболее важными симптомами являются увеличение селезенки и расширение подкожных вен живота.
* Довольно часто расширение вен на лице наблюдается у людей, длительно находящихся на свежем воздухе.
При кровотечениях на фоне тромбоза воротной вены отмечается увеличение селезенки. Кровотечения этого типа встречаются чаще у людей молодых, с хорошим общим состоянием.
Рис. 72. Трубка Sangsteken для тампонады кровотечения из расширенных вен пищевода.
Точный диагноз расширения вен пищевода можно поставить только на основании рентгенологического исследования. Однако надо знать о том, что непосредственной причиной кровотечения при увеличении давления в воротной вене могут быть расширенные вены желудка, которые при рентгенологическом исследовании * определяются с большим трудом.
* Спленопортография, эзофагоскопия и гастроскопия позволяют поставить точный диагноз, если по состоянию больного нет противопоказаний к их применению. — Ред.
При массивном кровотечении из расширенных вен прогноз всегда очень серьезен. Наиболее правильно сначала провести консервативное лечение, основанное на переливании крови, применении зонда Сангстекена (Sangsteken) и успокаивающих препаратов — морфина или опия. Зонд Сангстекена очень хорошо останавливает кровотечение из вен пищевода. Однако он не должен оставаться там более 48 часов, ибо может вызвать пролежни и новое повреждение вен. Через 48 часов, если кровотечение прекратится, больного следует готовить к операции наложения анастомоза с венами брюшной полости и произвести эту операцию.Пептическая язва пищевода (ulcus pepticum oesophagei) возникает довольно редко и чаще всего локализуется в нижнем участке пищевода. Массивные кровотечения из пищевода могут возникнуть, как и в случае язвенной болезни, после целого ряда симптомов заболевания и могут появиться неожиданно, как первичный симптом болезни. Смертельные кровоизлияния из язв пищевода встречаются редко.
Об этом заболевании следует думать, когда у больного постоянно возникают боли сразу после еды и главным образом при приеме твердой пищи. Боли локализуются в области нижней части грудины или за ней, иногда иррадиируют кзади и кпереди. Диагноз окончательно подтверждает рентгенологическое исследование или эзофагоскопия.
В тех случаях, когда массивное кровотечение из язв пищевода является первым симптомом заболевания, без рентгенологического исследования или эзофагоскопии (и спленопортографии.— Ред.) правильный диагноз невозможен.
Воспаление пищевода, как и гастрит, может быть причиной кровотечения. Эзофагит появляется на фоне острых заразных заболеваний, после заглатывания раздражающих и повреждающих веществ, после
травматических поражений и продолжительной, упорной рвоты, в результате длительного пребывания в желудке катетеров, в течение воспаления средостения, а также туберкулеза лимфатических желез средостения. Для острого эзофагита характерны боли, возникающие за грудиной непосредственно после еды и питья.
Исключительно редко острый эзофагит может быть причиной смертельного кровотечения. Клиническая диагностика этого заболевания не всегда точна и очень трудна, требует всегда подтверждения рентгенологическим исследованием или эзофагоскопией. Последние в условиях острого кровотечения произвести весьма сложно.
Дивертикулы пищевода чаще всего являются причиной кровотечения. Эти дивертикулы образуются при воспалении лимфатических желез средостения как результат вытягивания стенок пищевода. Они локализуются в средней части пищевода на передней или переднебоковой стенке напротив разделения трахеи или недалеко от главного левого бронха. Ширина дивертикула редко превышает 2—3 см. Кровотечение возникает чаще всего в результате изъязвления или эрозий слизистой дивертикула. Клинически распознать заболевание невозможно. Рентгенологическое исследование должно быть тщательным и кропотливым, так как больного следует неоднократно снимать в разных позициях. В условиях острого кровотечения быстрая диагностика почти невероятна.
Злокачественные или доброкачественные опухоли пищевода. Наиболее часто кровотечения при злокачественных опухолях пищевода встречаются в случаях изъязвления опухоли. Кровотечения могут возникнуть как из первичной опухоли, локализованной в самом пищеводе, так и в случаях прорастания опухоли из соседних органов, в верхней части — при раке горла, гортани и трахеи, в средней части — при опухолях средостения. Большие кровотечения из доброкачественных опухолей — полипов, липом, фибром, миом, локализованных, как правило, в нижней части пищевода, встречаются исключительно редко. Точный диагноз, а главное дифференциальный диагноз с опухолями желудка на основании только клинического исследования поставить трудно. О раке пищевода как о причине кровотечения следует думать тогда, когда больной перед этим жаловался на постоянно нарастающие затруднения при питании, которые потом становятся причиной алиментарной дистрофии.
Сифилис, туберкулез, актиномикоз исключительно редко могут быть причиной острого кровотечения из пищевода.
Кровотечение как результат инородного тела, находящегося в пищеводе, может диагностироваться на основании анамнеза, а также рентгенологического исследования.
Диафрагмальная грыжа (hiatus herniae). При диафрагмальной грыже в области отверстия пищевода довольно часто в желудке возникают гиперемия слизистой, эрозии, дивертикулы и язвы. Они могут быть причиной кровотечения. Без рентгенологического исследования диагностика очень трудна.
