Обзорный рентгеновский снимок нормальной брюшной полости - острые заболевания органов брюшной полости

На обзорном снимке брюшной полости у больного с острыми симптомами обращается особенное внимание на газ и жидкость в кишечнике, свободную жидкость в брюшной полости, свободный газ в брюшной полости.

Газ и жидкость в кишечнике

При анализе газовых пузырьков в кишечнике очень важно ответить на некоторые вопросы.
Содержатся ли пузыри газа и уровни жидкости в тонком или толстом кишечнике или в обеих его частях? Вздутие тонкого кишечника соответствует непроходимости того же кишечника, вздутие только толстого кишечника свидетельствует о непроходимости толстого кишечника. Совместное вздутие тонкого и толстого кишечника говорит о паралитической непроходимости и перитоните.
Какой участок тонкого или толстого кишечника вздут? Это позволяет диагностировать расположение непроходимости.
Имеется ли свободная жидкость в брюшной полости? Присутствие ее говорит в пользу диагноза перитонита.
Практически труднее всего отличить тонкий кишечник от толстого, поэтому следует помнить о следующих характерных чертах вздутия каждого из них.
При вздутии тонкого кишечника в лежачем положении края петель ровны, без складок, причем для оценки следует принять во внимание только прямые участки кишечника, так как в местах изгиба могут быть морщины, вызванные самим изгибом. Стенка тонкого кишечника чаще всего бывает тонка, однако отекший или гипертрофированный тонкий кишечник имеет стенку значительно более толстую. На снимке в лежачем положении на прямых участках кишечника хорошо видны контуры plicae circulares Kerkringi, которые создают характерную для отдельных участков кишечника картину. В тощей кишке (jejunum) они имеют характерный вид круговой ребристости, в подвздошном участке они более редки, прямые и толстые. Эта типичная для тонкого кишечника картина хорошо видна, когда петли кишечника пусты. Складки могут быть невидимы в петле при значительной степени наполнения жидкостью, при паралитической непроходимости или в петле с нарушениями кровообращения в ее стенке.

Рис. 204. Раздутые петли тонкого кишечника, механическая непроходимость из-за закупорки нижнего отрезка тонкого кишечника.
Вид складок в тонком кишечнике может изменяться в зависимости от механических факторов в некоторых особенных условиях. Если тонкий кишечник сильно вздут, удлинен и не помещается в данном участке брюшной полости, то он напоминает пружину (plis de tassement). На обзорном снимке сдавленного кишечника видны складки, которые располагаются перпендикулярно к стенке кишечника. Интервалы между ними неравные. Иногда они идут через всю ширину кишечника или видны только на некоторых участках. Подобная картина тонкого кишечника имеется при хронических или подострых непроходимостях при очень вздутом кишечнике.

Рис. 205. Картина круговых складок раздутого тонкого кишечника при некоторых условиях.
1 — складки сморщивания- 2 — складки изгиба- 3 — утолщение складок тонкого кишечника при отеке стенки- 4 — вздутие кишечника, складки очень тонкие и нежные (высокий участок тонкого кишечника, нет отека стенки)- 5 — видна только часть круговых складок тонкого кишечника. На дне кишечника находится жидкость, непроходимость продолжается долго (Olivier).

На верхушке дуги в местах изгибов петель возникают складки, делающие тонкий кишечник подобным толстому (plis de flexion). Складки представляют собой короткие, но широкие теневые полосы на сводах по внутренней стороне изгиба. Чаще всего они не доходят до противоположного контура стенки кишечника.

Рис. 206. Схема, объясняющая, почему при наличии жидкости на дне кишечника видна только часть контуров кишечных складок (Olivier).
При непроходимости воспалительного происхождения стенки кишечника утолщаются из-за отека. Утолщение имеет однородный характер и касается в одинаковой степени большого количества прилегающих друг к другу петель кишечника. При паралитической непроходимости невоспалительного происхождения контуры кишечника бывают значительно утонченными, нежными, складки имеют характер нерегулярной тонкой мозаики.
В стоячем положении больного газ, собирающийся над горизонтальной границей жидкости, виден в форме куполообразных просветлений, что в клинической терминологии носит название «уровней жидкости». Эти уровни могут быть единичными или множественными, короткими или длинными, симметричными или накладывающимися друг на друга (рис. 233). Просматривая аналогичный снимок, следует обратить внимание на расположение уровней (в тонком кишечнике по всей брюшной полости, в толстом — согласно анатомической локализации ободочной кишки), широту основания воздушного пузыря (широкая в толстом кишечнике и более узкая в тонком), величину воздушного пузыря, рисунок круговых складок. Они так же, как при снимке в положении больного на спине, характерны для отдельных участков кишечника. В стоячем положении больного хорошо видны круговые складки слизистой тонкого кишечника, значительно хуже видны складки подвздошной кишки, в которой петли кишечника, наполненные жидкостью, имеют стертый рисунок в форме характерных прерывистых более толстых, прямых, но коротких складок. В связи с этим уровни жидкости в нижнем участке тонкого кишечника иногда ошибочно принимаются за изменения толстого кишечника.

Рис. 207. а—f— газ над жидкостью, видимый в виде подковообразных просветлений (так называемый уровень жидкостей). Схема объясняет причину разной формы просветлений. Тонкий кишечник.

Рис. 208. Газовое просветление (уровни жидкостей) в тонком кишечнике (снимок в стоячей позиции). Хорошо видны круговые складки тонкого кишечника.
На снимке в стоячем положении больного видны характерные для механической непроходимости маленькие четкообразные пузырьки газа между складками слизистой.

Вздутие толстого кишечника.

На снимке, сделанном в лежачем положении больного, можно увидеть вздутый толстый кишечник на всем его протяжении или в определенных его участках. Вздутые участки толстого кишечника, восходящая и нисходящая ободочная кишки расположены по бокам брюшной полости. Нужно, однако, помнить, что раздутые петли тонкого кишечника, расположенные в левом подреберье, иногда могут имитировать вздутие толстого кишечника в его селезеночном углу. Поперечноободочная кишка расположена горизонтально в надчревной области, часто имеет форму дуги, вогнутой книзу. Иногда контуры вздутого тонкого кишечника накладываются на контуры поперечноободочной кишки. Значительно вздутая петля кишечника в форме большого эллипса или буквы «U» является обычно вздутой петлей толстого кишечника. Стенка толстого кишечника чаще всего более толстая, но это бывает не всегда, в подострых случаях непроходимости стенка тонкого кишечника также может становиться толще.
Характерными являются контуры вздутого толстого кишечника, в котором имеется типичное волнообразное сморщивание. Просвет толстого кишечника разделяется толстыми поперечными тенями, соответствующими круговым складкам (haustra). Они начинаются всегда в углублении между двумя складками, причем бывают короткими, толстыми, иногда с расширенным концом. В просвете ободочной кишки иногда видны и длинные круговые складки, которые могут идти через всю ширину толстого кишечника или только на определенном его участке. Длинные складки остроконечны.

Рис. 209. Обтурационная непроходимость в нижних отрезках тонкого кишечника. Виден характерный рисунок складок. В правой подвздошной области очень характерны для острой механической непроходимости небольшие пузырьки газа, заключенные между складками слизистой.

Рис. 210. Раздутый толстый кишечник. Обтурационная непроходимость сигмовидной кишки. Видны характерные складки, отличающиеся от складок тонкого кишечника.

Рис. 211. а, б, с, d — просветления (уровни жидкостей) в раздутом толстом кишечнике.
В местах изгибов толстого кишечника от верхушки складки между двумя петлями находятся характерные складки изгиба, более длинные, чем в изгибах петель тонкого кишечника.
При воспалительной непроходимости толстого кишечника стенка его является толстой, иногда хорошо видны контуры слизистой. При паралитической невоспалительной непроходимости стенка толстого кишечника гладгладкая. При странгуляции и нарушениях кровообращения поперечные складки не видны, определяются только складки изгиба.
На снимке, сделанном в стоячем положении больного, как в тонком кишечнике, видны уровни жидкости. Большой уровень под печенью расположен в печеночном изгибе толстого кишечника. Такой же уровень по левой стороне, соответствующий селезеночному изгибу, следует дифференцировать со вздутым тонким кишечником. Поперечноободочная и сигмовидная кишки в стоячем положении больного занимают чаще всего подчревную область. Уровни жидкости, как и в тонком кишечнике, могут быть единичными или двойными, больше или меньше. Куполообразные газовые просветления чаще встречаются в толстом кишечнике, чем в тонком. Круговые складки (haustra) в стоячем положении больного менее выражены, чем в лежачем, волнообразность контуров кишечника отвечена хорошо. Дифференциация тонкого кишечника с толстым на рентгенограмме показана в табл. 21.
Таблица 21
Опознавание тонкого и толстого кишечника на рентгеновском снимке

Свободная жидкость в брюшной полости

Экссудат собирается сначала между вздутыми петлями кишечника, откуда затем проникает между участками непроходимых петель. На обзорном снимке это создает характерную картину звездчатых теней с ответвлениями, проникающими между склеившимися друг с другом соседними петлями.
Лучистый, звездчатый характер описанных затемнений между петлями является очень существенным для обнаружения экссудата, так как равноравномерные толстослойные затемнения в местах соприкосновения кишечных петель друг с другом не являются доказательством присутствия экссудата, а могут соответствовать прилегающим друг к другу стенкам кишечника. Большое количество жидкости, собирающейся в брюшной полости, стекает в таз. Это можно обнаружить, исследуя больного в стоячем положении непосредственно после мочеиспускания. Свободная жидкость в брюшной полости в лежачем положении стекает в таз и боковые ходы живота, так называемые фланги. Присутствие жидкости в брюшной полости легче обнаружить в тех случаях, когда петли кишечника наполнены газом, чем если они наполнены жидкостью, которая в такой же степени задерживает рентгеновы лучи и при смене положения больного перемещается так же, как свободная жидкость.

Рис. 212. Характерная картина в месте соприкосновения нескольких петель кишечника.
а — раздутых петель с неотекшими стенками- б — при перитоните (черная *звезда* — центр соответствует скапливающемуся между петлями экссудату)- с — раздутых отечных петель (длительная механическая непроходимость) (Olivier).

Свободная жидкость в тазе. Больной должен несколько минут находиться в сидячем положении, чтобы жидкость собралась в тазе. Снимок делается при стоячем положений больного после опорожнения мочевого пузыря.
При небольшом количестве жидкости (20—30 мл) на снимке видно, как от полукруглого контура просветления (жир) идут между вздутыми петлями кишечника треугольные пальцеобразные ответвления, более сильно выраженные, чем газ в кишечнике. Эти разветвления отражают контуры Вздутых петель кишечника (чаще всего тонкого). Петли лучше видны в средней части таза, чем в районе лонного сочленения.
При наличии 100—150 мм жидкости между лонным сочленением и кишками видно полумесячное затемнение, от которого к петлям кишечника идут выпячивания. Затемнение является более равномерным, если в тазе скапливается большое количество жидкости. При наличии 200—300 мл жидкости затемнение имеет форму полумесяца (две четверти), закрывающее нижнюю часть малого таза.
При 300—500 мл жидкости затемнение в форме полного месяца наполняет весь малый таз, сливается с тенью мочевого пузыря, доходит до лонного сочленения. Обычно при такой рентгеновской картине жидкость из таза переходит в боковые пространства живота. Обнаружение жидкости в тазе и боковых пространствах живота указывает, что объем ее превышает 500 мл. Очень сильный тимпанит, отсутствие газов в кишечнике, наполнение ампулы прямой кишки газом делает невозможным определение количества свободной жидкости в тазе.
Диагностирование свободной жидкости в тазе требует дифференциации с опухолями малого таза и абсцессами в дугласовом пространстве. В отличие от свободной жидкости при опухолях, как правило, свод направлен выпуклостью кверху, верхняя граница хорошо выражена. Опухоли могут также перемещаться, но не изменяют формы при изменении положения больного.
О присутствии жидкости в боковых ходах брюшной полости можно судить на основании очертания более светлой полосы предбрюшинной клетчатки. Эта линия бывает волнообразной вследствие соприкосновения взду вздутой газом петли кишечника с брюшиной (нет жидкости), и прямой, если между брюшиной и петлей кишечника собирается жидкость (рис. 213). Нужно, однако, помнить, что так бывает не всегда, ибо между кишечником и стенкой брюшной полости может находиться сальник или брыжейка. Обязательным условием для рентгеноскопического диагностирования жидкости является наличие вздутой петли кишечника, прилегающей к боковому ходу брюшной полости, и неслаженного рисунка жировой полосы. Лучше всего это видно при положении больного на боку.

Рис. 213. Контуры флангов.
а — при вздутом кишечнике- б — при наличии жидкости в брюшной полости.
Присутствие большого количества свободной жидкости в брюшной полости вызывает затемнение не только таза, боковых ходов брюшной полости, но и средней области живота. Изменяя положение больного со стоячего на лежачее, с левого бока на правый, с положения на спине в положение Тренделенбурга, можно обнаружить перемещение жидкости, выражающееся перемещением затемнения.

Свободный газ в брюшной полости

Рис. 214. Свободный газ в брюшной полости (снимок на боку, рис. 198).

Присутствие свободного газа в брюшной полости свидетельствует чаще всего о перфорации желудка или кишечника. При стоячем положении больного газ появляется обычно под одним или обоими сводами диафрагмы. По правой стороне он виден наверху как выпуклое полосообразное просветление, расположенное на куполе печени. Обнаружить газ с левой стороны брюшной полости труднее, так как он проецируется на пузыре воздуха в желудке или вздутого газами селезеночного изгиба толстого кишечника. После перфорации двенадцатиперстной кишки или червеобразного отростка небольшое количество воздуха собирается под печенью. При небольшом количестве газа в свободной брюшной полости лучше всего сделать рентгеновский снимок в положении на левом боку и боковой снимок лучами, направленными во фронтальной плоскости при положении больного на спине.
В некоторых случаях воздух скапливается в брюшной полости в больших количествах, отодвигая печень и селезенку к позвоночнику. Много свободного газа собирается в свободной брюшбрюшной двенадцатиперстной кишки, перфорации петли кишечника, острой механической непроходимости (чаще всего заворот или рак сигмовидной кишки). Газ может скапливаться в больших количествах, несмотря на то, что отверстие в кишечнике или желудке может быть очень маленьким, иногда трудным для обнаружения во время операции. Возникший pneumoperitoneum отчетливо контурирует внешние края кишечных петель.
Отрицательная или сомнительная рентгеновская картина. Обзорный снимок брюшной полости ничего или почти ничего не дает при следующих опасных для жизни больного острых заболеваниях органов брюшной полости:

1. непроходимости двенадцатиперстной кишки, привратника или высокой непроходимости тонкого кишечника;
2. странгуляции тонкого кишечника;
3. инфаркте брыжейки. В этих случаях диагностику облегчает исследование с применением небольших объектов бариевой смеси;
4. в течение первых 6 часов непроходимости.

Значительное вздутие желудка и кишечника с уровнями жидкости встречается во время приступов коликообразных, висцеральных болей (печеночная и почечная колика), при porphyria acuta.