Клиническая картина острой механической непроходимости - острые заболевания органов брюшной полости

Клиническая картина острой механической непроходимости зависит от месторасположения, типа и степени непроходимости, а также причин, вызывающих ее.
Прежде чем попытаться поставить диагноз, врач должен ответить на основной вопрос: имеется ли вообще непроходимость в данном случае.
Наиболее важными и наиболее типичными симптомами непроходимости пищеварительного тракта служат (по очередности их появления): боль в животе, рвота, вздутие, задержка стула и газов.
Очередность развития симптомов несколько изменяется при непроходимости толстого кишечника, при которой вздутие, задержка газа и стула следуют за рвотой. Однако и в этих случаях может иметь место ранняя рефлекторная рвота с небольшим количеством пищевого содержимого.
Начало заболевания бывает острым. Обычно больной точно определяет день и час начала болезни. Это особенно часто наблюдается при непроходимости тонкого кишечника.
Боль. При обтурационной непроходимости боль бывает, как правило, первым симптомом заболевания. Она возникает в результате усиленной перистальтики, встречающей возникшую преграду. В ранний период это чаще всего плохо локализованная висцеральная боль, имеющая характер кишечной колики и проявляющаяся систематически в форме приступов. При обтурационной непроходимости колика является настолько типичным симптомом, что можно считать ее присутствие необходимым для постановки диагноза.
Боль появляется внезапно, нарастает crescendo, быстро достигая максимума, и через 1—2 минуты быстро исчезает, чтобы спустя 2—10 минут начаться снова. Безболевые периоды сначала бывают длительными, а затем по мере продолжения непроходимости могут сокращаться и переходят со временем в постоянную боль. При непроходимости, продолжающейся несколько часов, боли может не быть, так как кишечник, исчерпав свои силы, уже не в состоянии сокращаться.
При колике тонкого кишечника боль бывает острой, пронизывающей, разлитой, плохо локализованной в надчревной или околопупочной области. Она сопровождается иногда местным вздутием и урчанием, которое можно услышать иногда даже без стетоскопа. Колика тонкого кишечника, продолжающаяся без перерыва 5—6 часов, почти всегда требует оперативного лечения. При колике толстого кишечника боль бывает не так острой, как при колике тонкого кишечника. Она локализуется главным образом в подчревной области, причем больной указывает место боли точнее, чем при непроходимости тонкого кишечника.
В ранний период непроходимости содержимое кишечника может перемещаться через еще не совсем закрытое место сужения. Боль в этих случаях сопровождается характерным громким и сильным урчанием в кишечнике, которое иногда слышно даже без стетоскопа. Характерным является также одновременное появление боли и урчания, о чем можно убедиться аускультируя брюшную полость и одновременно следя за выражением лица больного. Такое характерное сочетание появления и исчезновения боли одновременно с появлением перистальтической волны не встречается ни при одном другом заболевании органов брюшной полости, кроме обтурационной непроходимости.
Боль при странгуляционной непроходимости, как правило, с самого начала бывает постоянной и очень сильной, так что больным часто приходится вводить морфин.        
Рвота возникает обычно после боли. Она имеет разный характер в зависимости от уровня расположения непроходимости. При непроходимости в высоких отрезках тонкого кишечника рвота бывает частой, обильной. При непроходимости нижней части тонкого кишечника рвота появляется поздно и только тогда, когда жидкое содержимое кишечника перемещается в желудок. Она не отмечается непосредственно после боли. Чаще всего бывает рвота содержимым желудка, затем содержимым тонкого кишечника и только позже (через 12—24 часа) становится желтой или зеленоватой и начинает напоминать характерную коричневую, зловонную каловую рвоту. При непроходимости толстого кишечника рвоты может не быть, так как баугиниева заслонка задерживает обратное течение содержимого кишечника. Тошноту и отсутствие аппетита, с диагностической точки зрения, иногда можно считать эквивалентом рвоты.
Задержка стула и газов является более поздним симптомом, и не всегда удается установить время появления его. Задержка стула и газов, длящаяся не более 24 часов, не может считаться безусловным для непроходимости симптомом. При высокой непроходимости из участка кишечника, расположенного ниже преграды, может даже самопроизвольно выделяться кал, что иногда приводит к диагностической ошибке. При частичной непроходимости газы и стул могут наблюдаться даже более длительное время.
Вздутие при непроходимости возникает почти всегда. Оно бывает незначительным при высокой непроходимости и ограничивается тогда только эпигастральной областью. При низкой непроходимости тонкого кишечника вздутие сначала появляется в подчревной области, затем охватывает весь живот, причем бывает наиболее характерное в средней области живота. При непроходимости толстого кишечника вздутие выражено сильно по всему животу. Толстый кишечник при длительной непроходимости и ненарушенной функции баугиниевой заслонки может раздуться до огромных размеров. Вздутие обнаруживается главным образом в боковых отделах живота. При перкуссии по всему животу слышен резкий тимпанит. Иногда можно увидеть или пропальпировать ряд вздутых петель тонкого кишечника, характерно расположенных одна под другой в виде лестницы. Видимая на глаз перистальтика не является характерным симптомом острой непроходимости. Чаще она возникает при подостром течении непроходимости, когда появляется гипертрофия мышечного слоя. При обтурационной непроходимости иногда наблюдается незначительная разлитая болезненность при пальпации, что говорит о появлении небольшого количества серозного экссудата в брюшной полости.
При странгуляционной непроходимости симптомы со стороны брюшины выражены больше в связи с наличием транссудата или воспалительного экссудата.
При осторожном исследовании больных в ранний период странгуляционной непроходимости тонкого кишечника иногда можно обнаружить ригидность, соответствующую измененной петли кишечника.
Следует критически отнестись к так называемому симптому Валя, основанному на раннем ограниченном раздутии и тимпаните над местом заворота.
В свете новых исследований Даля (Friman Dahl) при странгуляции не встречается скопления газа в пораженном отрезке кишки. Наоборот, непроходимость этого типа характеризуется скорее отсутствием газовых пузырей. Это относится главным образом к странгуляции тонкого кишечника, при которой симптом Валя чрезвычайно сомнителен.
В противоположность тонкому кишечнику при завороте сигмовидной кишки почти всегда с самого начала можно обнаружить раздутую скрученную петлю. Это возникает в результате частичной странгуляции. При сохраненной вначале перистальтике газы входят в странгуляционный участок сигмовидной кишки, но оттуда уже не могут продвинуться ни вперед, ни назад и создают характерное вздутие.
Общее состояние больного при странгуляционной непроходимости бывает значительно более тяжелым, чем при простой обтурационной непроходимости.