Подготовка больных с осложнениями к операции - острые заболевания органов брюшной полости

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ И НАРКОЗ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ
Больным, у которых, кроме острых заболеваний органов брюшной полости, имеются другие заболевания (туберкулез, диабет, гипертоническая болезнь, болезни сердца и др.), требуется специальная подготовка к операции и особый наркоз.
Больные в пожилом возрасте. Тактика врача в отношении старых людей не должна отличаться от поведения в отношении молодых. Сам возраст не меняет ни показаний к операции, ни тактики поведения хирурга. Они могут быть изменены только в результате таких заболеваний, как артериосклероз, эмфизема легких, болезни сердца и т. д., которые чаще встречаются у пожилых людей.
Внезапные изменения давления плохо переносятся людьми пожилого возраста, в связи с чем подготовка к наркозу должна быть особенно последовательной. Необходимая иногда во время операции перемена положения тела больного также должна производиться медленно, постепенно. Нужно очень тщательно проводить профилактику гипоксемии, которая в пожилом возрасте в связи с уменьшением дыхательного объема легких выравнивается медленно, с трудом. Лекарства, поднимающие давление, следует давать в дробных дозах, так как сосудистый аппарат у пожилых людей медленно приспосабливается к резким изменениям давления. В связи с этим наркоз должен быть возможно более поверхностным, чтобы обеспечить более раннее восстановление автономных рефлексов и чтобы больной мог как можно раньше самостоятельно дышать и откашливаться.
В общем в подобных случаях при отсутствии специальных противопоказаний могут применяться все наркотические средства. При общей анестезии лучше употреблять эфирный наркоз, чем наркоз, вызванный барбитуратами. При частых в этом возрасте показаниях к местной анестезии нужно помнить, что очень большие дозы новокаина больные переносят плохо. Во время и после операции необходимо наладить подачу кислорода.
Заболевания дыхательных путей. При частичной непроходимости верхних дыхательных путей (загрудинное увеличение щитовидной железы, поражение голосовых связок, третья миндалина, абсцесс в горле) в связи с опасностью острых нарушений дыхания лучше всего оперировать под местной анестезией или под интратрахеальном наркозом, перед которым следует произвести интубацию (под местной анестезией кокаином).
Острые воспалительные процессы в легких и бронхах являются противопоказанием к наркозу. Нужно поступать так, чтобы не ухудшать процесса в легких и в условиях ограниченного дыхательного объема легких обеспечить хорошую вентиляцию и достаточное снабжение легких кислородом. Лучше всего оперировать под местной анестезией, не забывая о подаче кислорода. В некоторых случаях можно оперировать и под наркозом, который следует вызвать закисью азота, а не эфиром, так как последний раздражает дыхательные пути. Если мы не располагаем этим средством, больного можно оперировать при внутривенном барбитуратовом наркозе с добавлением кураре или его производных. В случаях воспалительных процессов дыхательных путей лучше всего применять анестезию по следующей схеме: N2О + фенозин + долантин + флакседил1.
Туберкулез легких. Раньше считалось, что эфирный наркоз противопоказан всем больным туберкулезом легких. Такой консерватизм, по мнению Бруннера (Brunner), нужно объяснить тем, что раньше не умели так хорошо, как в настоящее время, читать рентгеновские снимки и оценивать степень распространения и характер туберкулезного процесса. Однако теперь считается, что третья стадия туберкулезного процесса не является препятствием к эфирному наркозу. При этой стадии применение эфира не увеличивает риска операции в условиях интратрахеального метода введения его и в сочетании с атропином, барбитуратами и кислородом, а также при хорошем дыхательном объеме легких. Поэтому больного стабилизированным туберкулезом легких можно оперировать, как и других больных, под эфирным наркозом. В случаях необходимости экстренной операции больной экссудативным туберкулезом должен быть оперирован под местной анестезией.
Выбор наркоза у больного с пневмотораксом при экстренной операции обусловливается характером ее. При вмешательстве, не требующем сильного расслабления мышц стенки живота, например при грыже, нужно выбрать местную анестезию или анестезию барбитуратами. Если предполагается производить трудную операцию, требующую значительного расслабления мышц, то следует применить эфирный наркоз с добавлением расслабляющих средств, а также аппаратуру с управляемым дыханием.
В случаях воспаления дыхательных путей нужно непосредственно перед извлечением трубки из трахеи (при интратрахеальном наркозе) произвести отсасывание экссудата и ввести 50 000—100 000 ЕД пенициллина2.
1. При сочетании препаратов курареподобного действия с N2O закиси азота достаточно в соотношении с кислородом 3 : 1 или 2:1. — Ред.
2. Туалет бронхиального дерева должен производиться не только при воспалению дыхательных путей, но во всех случаях интубационного наркоза. — Ред.
При хронических заболеваниях органов дыхания (распространенные спайки, ограниченная подвижность диафрагмы, хронические бронхиты, астма, эмфизема) самым опасным осложнением является уменьшение дыхательного объема легких, который даже у здоровых людей после лапаротомии уменьшается на 20—30%. Если у больного перед операцией дыхательный объем легких уменьшен, то падение его после операции может повести к недостаточности дыхания. Наиболее правильно в подобных случаях применять эфирный интратрахеальный наркоз с расслабляющими средствами, кислород и во время операции искусственное дыхание. После операции нужно обеспечить больному кислородное дыхание. При хорошо проведенном наркозе и хорошей подготовке больного атропином можно применять эфир с кислородом и расслабляющими средствами. Бронхиальная астма не является противопоказанием к применению эфира после подготовки больного эуфиллином, атропином и фенерганом.
Поражения сердца у больных острыми заболеваниями органов брюшной полости могут в значительной степени увеличить риск операции, который зависит от вида заболевания, а прежде всего от функциональной способности сердечно-сосудистой системы во время операции. Больной с компенсированным пороком сердца и сильными шумами внушает меньше опасений, чем тот, у которого, несмотря на правильные тоны сердца, несколько месяцев назад был инфаркт, или тот, у которого отмечается ишемия сердечной мышцы. Поврежденная сердечная мышца плохо переносит гипоксемии), падение кровяного давления и может плохо реагировать на токсическое действие анестезирующего вещества. При экстренной операции у пациента с больным сердцем может наступить смерть, острая сердечная недостаточность или ухудшение болезни сердца. Послеоперационный период у сердечного больного часто осложняется заболеваниями со стороны органов дыхания и тромбозами.
Наибольшему риску во время операции подвергаются больные с заболеваниями венечных сосудов сердца (стенокардия, инфаркт) и стенозом аортальных клапанов.
Врач должен быть очень внимательным при различной степени блокаде сердца, мерцании и трепетании предсердий, ритме галопа. При стенозе аортальных клапанов пульс бывает слабого напряжения, верхушечный толчок перемещен влево и вниз, у основания сердца прослушивается систолический шум, второй тон над аортой полностью отсутствует или ослабляется. Иногда больные вспоминают о наблюдавшихся у них потере сознания, головокружениях, болях типа стенокардических. Смертность среди больных, оперированных через 3 месяца после первого инфаркта, доходит до 44,5%, а после повторного — до 60%. Операция, произведенная через 3 месяца или больший период после инфаркта, дает 5—8% смертности из-за сердечного заболевания. Поэтому показания к операции у больных, перенесших инфаркт, ставятся чрезвычайно осторожно. Нельзя оперировать таких больных, которые имеют нарастающие симптомы стенокардии. Во время наркоза у сердечных больных могут наблюдаться одиночные добавочные систолы, тахикардия, перемещение центров возбуждения, раздвоение сердечного ритма. Если они имеют преходящий характер и возникают однократно, то не должны возбуждать опасения у хирурга. На электрокардиограмме больных с пораженной сердечной мышцей во время наркоза часто изменяются зубцы S и Т и удлиняется интервал Р—R. Смертность после лапаротомии у сердечных больных значительно возрастает после операций, длящихся более Q 60—90 минут.
Мерцание предсердий возникает на почве ревматизма, при гиперфункции щитовидной железы, в поздний период артериальной гипертонии, при стенокардии. При мерцательной аритмии без тахикардии не показано применение дигиталиса. Непосредственно перед операцией не следует давать хинидин. Трепетание предсердий расценивается как мерцание. При мерцании или трепетании предсердий с тахикардией непосредственно перед операцией следует дать наперстянку в виде дигитоксина (0,075 мг).
Острая недостаточность кровообращения может возникнуть при стенозе митрального и аортальных клапанов, гипертонии, ослаблении деятельности сердечной мышцы. Непосредственной причиной, вызвавшей подобную декомпенсацию, могут быть острые заболевания органов брюшной полости. Острую декомпенсацию левого сердца с отеком легкого, ритмом галопа следует лечить до операции при помощи строфантина. Острая недостаточность правого сердца с венозным застоем и отеком печени требует применения дигиталиса до определения показаний к операции.
Такие сильные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы довольно редко наблюдаются у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Чаще можно встретить старых больных с равномерным нарушением функции сердечной мышцы, нарушениями легочного кровообращения с незначительным цианозом или одышкой, усиливающейся под влиянием вздутия, с болями или ограниченной подвижностью грудной клетки. Этим больным перед операцией необходим отдых, снятие боли, назначение строфантина и кислорода. Их следует оперировать только тогда, когда улучшится состояние. Исключением служат больные с острыми кровотечениями, при которых первой обязанностью врача является остановка его.
Во время операции и наркоза у сердечных больных следует обратить внимание на хорошее снабжение кислородом, во избежание падения кровяного давления.
Гипоксия очень плохо влияет на больное сердце, которое при этом быстро расширяется и начинает неправильно сокращаться. Появляются экстрасистолы, мерцание предсердий и при длящейся гипоксии мерцание желудочков. Очень чувствительны к гипоксии больные со стенокардией, с нарушениями сердечного ритма (например, пароксизмальной тахикардией), кальцинозом клапанов аорты и сифилитическим аортитом. Анестезиолог должен постоянно помнить об этом, следить за правильным снабжением кислородом, не допускать даже незначительное увеличение содержания углекислоты в крови. Если возникли симптомы кислородного голодания, ликвидировать их иногда бывает очень трудно.
Другим основным вопросом при подготовке сердечного больного к операции и во время ведения наркоза является профилактика падения кровяного давления. Хорошее снабжение коронарных сосудов сердца в конечном счете обусловливается достаточным уровнем кровяного давления в аорте. Даже кратковременное понижение давления может вызвать значительную ишемию сердечной мышцы, ликвидировать которую не всегда удается.
Для поддержания давления на уровне по крайней мере 90 мм ртутного столба следует применить противошоковую терапию с переливанием крови, плазмы и т. д. Если причиной падения давления является слабая сердечная деятельность, нужно наладить капельное переливание с норадреналином (4 мл левофеда разводят в 500 мл глюкозы, скорость 20—40 капель в минуту). Вместо норадреналина можно вводить стрихнин, кофеин. Адреналин и эфедрин при падении давления лучше не применять, так как измененные коронарные сосуды сердца реагируют на эти препараты не расширением, как в норме, а спазмом, что еще более ухудшает кровообращение. Кроме того, адреналин, влияя непосредственно на сердечную мышцу, может вызвать нарушение ритма и мерцание предсердий.
Морфин не действует отрицательно на сердце. Его можно применять у сердечного больного без опасения, как и скополамин, который несколько ускоряет деятельность сердца.
Если больной спокоен, следует применить местное обезболивание. В противном случае можно использовать барбитураты или эфирный наркоз. Оперировать таких больных нужно как можно быстрее, избегая резких и сильных движений и заботясь о хорошем гемостазе. Следует равномерно ликвидировать дефицит крови. При появлении аритмии во время операции нужно быстро ввести внутривенно капельным методом 5—10 мл 1 % раствора новокаина.
Больные атеросклерозом и эссенциальной гипертонией. Такие больные в связи с атеросклерозом коронарных сосудов особенно чувствительны к кислородному голоданию и падению давления. Они постоянно нуждаются в кислороде и контроле кровяного давления. При анестезии следует избегать больших доз барбитуратов, особенно обладающих пролонгированным действием (эвипан). Эти препараты в случаях атеросклероза мозговых сосудов могут вызвать мозговые расстройства, сохраняющиеся длительное время. Лучше всего в этих случаях применять эфирно-кислородный наркоз с добавлением кураре или его производных с более коротким сроком действия.
Хроническая анемия увеличивает риск операции. Шок и симптомы сердечной недостаточности при ней возникают гораздо легче. Следует заботиться о кислородном дыхании и о постоянном кровяном давлении. Следует наладить переливание крови и продолжать его во время операции. Нужно помнить, что у больных хронической анемией из-за увеличенного объема сердца при быстром переливании крови всегда может возникнуть острая сердечная недостаточность. Нужно избегать применения барбитуратов, наркоз дается эфирно-кислородный.
Больные с гипертиреотоксикозом. Необходимость операции на органах брюшной полости у больных с гипертиреозом встречается редко. При неизбежности операции нужно давать очень большие количества кислорода. Лихорадящим больным обычно требуются увеличенные дозы анестезирующих препаратов. Во время наркоза следует всегда считаться с возможностью появления судорог на почве кислородного голодания мозга. Медикаментозная подготовка должна быть тщательной. Например, больному для уменьшения обмена веществ и успокоения после предварительного введения барбитуратов можно инъецировать внутримышечно 50 мл фенергана и морфина или долантина. Если не наблюдается гипоксии, следует использовать эфирно-кислородный интратрахеальный наркоз с добавлением в случае необходимости кураре. Если в больнице нет условий для интратрахеального наркоза, нужно применить эфирно-кислородный наркоз с местным обезболиванием. Нельзя оперировать больного тиреотоксикозом под барбитуратным наркозом без интубации.
Повреждение печени. Перед операцией нужно вводить большие количества глюкозы (капельное вливание 500 мл 20% раствора глюкозы). При водном дефиците количество это может быть увеличено до 1000 мл 10% или 2000 мл 5% раствора глюкозы.
Кроме того, применяется внутривенно витамин К.
Перед экстренной операцией больным механической желтухой или гепатитом нужно обязательно перелить кровь, лучше свежую (250—500 мл). При повреждениях печени следует применять не длительно действующие барбитураты, а пентотал. Большие количества эфира, длительный эфирный наркоз неблагоприятно действуют на печень. Безопасной является закись азота. Так как кураре частично распадается в печени, следует избегать применений его. Его можно заменить производными: флакседилом или сколином, которые более безвредны. При воротной гипертонии (цирроз, тромбоз воротной вены) следует всегда считаться с возможностью появления большого кровотечения. Во время такой операции нужно всегда иметь большие запасы крови.
Болезни почек, как правило, сильно ухудшают прогноз операции. Как при нефрите, так и при нефрозе после операции может возникнуть уремия. При нефрозе существует опасность инфекции, а при нефрите — опасность возникновения сердечных расстройств. Больному в течение нескольких часов перед операцией нужно вводить глюкозу в больших концентрациях (20, 10, 5%). Следует избегать введения хлористого натрия. При шоке надо применять плазму, а не кровь. Операцию лучше всего проводить под местным наркозом или под наркозом закисью азота, без применения расслабляющих средств. Эфир, особенно в больших дозах, повреждает паренхиму почек. Производные барбитуратов и кураре выделяются почками, поэтому их следует применять осторожно.
Диабет. Больной диабетом легко подвергается всевозможным инфекциям. Кроме того, после операции у него могут наступить расстройства сердечной деятельности, вызванные изменениями в коронарных сосудах, а также инсулиновая гипогликемия, которая осложняет выделение наркотического вещества из организма. Поэтому вместе с инсулином надо давать глюкозу.
Диабетическая кома является абсолютным противопоказанием к операции. Ее следует лечить по общепринятым правилам. Экстренная подготовка нелеченого больного диабетом к операции зависит от присутствия кетоновых тел в моче. Если их нет, больному следует инъецировать подкожно 25 единиц инсулина и 50—100 г глюкозы (10—30% раствора). Если в моче присутствуют кетоновые тела, то в случае необходимой операции следует ввести капельным путем 100 единиц инсулина в 1000 мл 10% раствора глюкозы. Этот раствор нужно применять до исчезновения кетоновых тел из мочи.
Выбор анестезии в этом случае затруднен. Несмотря на то что эфир повышает уровень сахара в крови, это не является опасным до тех пор, пока в моче нет кетоновых тел. Наименее вредным видом обезболивания является местная анестезия или наркоз закисью азота.