Острые симптомы при заболеваниях мочеполовых органов - острые заболевания органов брюшной полости
РАЗДЕЛ XIV
ОСТРЫЕ СИМПТОМЫ СО СТОРОНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Заболевания мочеполовых органов могут вызывать острые симптомы со стороны брюшной полости, а острые заболевания органов брюшной полости могут протекать с симптомами со стороны мочеполовых органов. Все это может быть причиной ошибочных операций при заболеваниях мочеполовых органов, а также неправильного выбора врачом консервативного лечения в случаях острых заболеваний органов брюшной полости, протекающих с симптомами мочеполовых органов. Для того чтобы избежать подобных ошибок, следует знать и уметь правильно оценивать следующие урологические симптомы:
- опухоль или отечность в области почек,
- болезненность при пальпации и поколачивании области почек,
- боли по типу почечной колики,
- нарушения мочеиспускания, частое и болезненное мочеиспускание, задержка мочи,
- изменение в составе мочи (белок, кровь, лейкоциты),
- боли в яичке или вдоль семенного канатика.
ОПУХОЛЬ ИЛИ ОТЕЧНОСТЬ В ОБЛАСТИ ПОЧЕК
Состояния, не требующие чаще всего экстренной операции, могут вызываться:
- гидронефрозом, пионефрозом, абсцессами почек,
- кистозным перерождением почек,
- новообразованием почки с симптомами колики, обусловленной тромбом в просвете лоханок или мочеточников.
Гидро- или пионефроз. Боли в животе, задержка газов и стула, болезненность при пальпации в мезо- и гипогастральной области (особенно локализованная по правой стороне), которые имеются при гидро- и пионефрозе, иногда приводят к постановке ошибочного диагноза непроходимости, эмпиемы или водянки желчного пузыря, аппендикулярного инфильтрата при расположении червеобразного отростка ретроцекально или под печенью. Во время дежурства решение этого вопроса может вызвать большие затруднения, так как пальпировать и диагностировать опухоль иногда очень трудно.
Гидронефроз является чаще всего периодическим (hydronephrosis intermittens) или свежеинфицированным, а пионефроз — таким, при котором произошло обострение процесса. Почечное происхождение пальпируемой в таких случаях опухоли можно предположить только в том случае, если:
- эта опухоль расположена в поясничной области или ее можно сдвинуть в эту область;
- она имеет характерную круглую или овальную форму, иногда с пальпируемой посередине впадиной;
- при дыхании она несколько перемещается вниз;
- при перкуссии перед опухолью обнаруживается тимпанический звук, обусловленный вздутием восходящей ободочной кишки (непостоянный симптом);
- в поясничной области перкуторный звук над опухолью приглушен.
Такой типичный симптомокомплекс наблюдается только в исключительных случаях, так как черты опухоли зависят от наполнения гидронефроза. Гидронефроз представляет собой выраженную, иногда даже видимую опухоль, которая изменяет конфигурацию соответствующей стороны тела. Такая опухоль баллотирует при исследовании, напряжена и имеет чаще всего овальную форму (с ровной поверхностью). Опытный хирург при исследовании может даже обнаружить глубокое бульканье.
В противоположность этому при незначительном гидронефрозе слабого наполнения и напряжения опухоль бывает мягкой, с нерезкими границами, баллотирование иногда определяется с трудом. Очень небольшой гидронефроз может не пальпироваться. При свежеинфицированном гидронефрозе или в случае обострения пионефроза появляющееся напряжение мышц затрудняет исследование. Врач может не пропальпировать опухоль, а обнаружив мышечное напряжение брюшной полости, диагностирует острое заболевание органов брюшной полости, чаще всего аппендицит. Характер болей может быть различным. Тупые висцеральные боли в поясничной области или брюшной полости возникают вследствие увеличенного давления в лоханках или капсуле опухоли. Острые колющие боли встречаются при инфицированном гидронефрозе или в случаях пионефроза, при котором инфекция переходит на соседние органы. Типичная почечная колика возникает при рефлекторном сокращении гладких мышц мочеточника или лоханок. Интенсивность болей не соответствует величине гидро- или пионефроза. При рефлекторном ослаблении функции второй почки боли сопровождаются олигоурией или анурией. При гидронефрозе моча может быть неизмененной. При пионефрозе состояние больных более тяжелое, чем при гидронефрозе, температура бывает повышенной, пульс ускоренным, общее состояние больного тяжелое, наблюдается токсикоз. В моче обнаруживается гной, что, однако, особенно в начальном периоде, не является правилом.
Диагноз иногда бывает очень трудным, тем более, что нормальный анализ мочи не исключает гидро- или пионефроза.
В сомнительных случаях следует особенно внимательно собирать анамнез, так как сравнительно редко острый приступ болей при гидронефрозе является первым симптомом. Чаще всего у таких больных имелись периодические боли в поясничной области. Это были тупые боли, или боли характера колики, причем интенсивность их могла быть различной. Более острые боли могут сопровождаться олигурией или анурией, которые исчезают вместе с прекращением болей. Иногда больной вспоминает, что одновременно с исчезновением болей появлялось обильное выделение светлой мочи с низким удельным весом. Постановку диагноза может облегчить анализ перенесенных больным заболеваний, которые способствуют возникновению гидронефроза. К ним относятся:
- Со стороны почек и мочеточников: добавочные почечные сосуды, изгиб или сужение мочеточника, почечнокаменная болезнь новообразования почек или мочеточников, опущение почки (кризы Дитла), подковообразная почка, опухоли почки, воспаление забрюшинного пространства, травмы почки и забрюшинного пространства.
- Со стороны мочевого пузыря и уретры (чаще всего двусторонний гидронефроз): камни, опухоли, заболевание шейки пузыря (редко), новообразование простаты, сужение уретры, фимоз, опухоли малого таза, сдавливающие мочеточники (например, рак шейки матки).
Дифференциально-диагностические признаки гидронефроза и водянки желчного пузыря
- Со стороны нервной системы: травмы спинного мозга (перелом позвоночника), спинная сухотка, myelitis acuta, spina bifida, megaloureter и поздние изменения при анемии Аддисон-Бирмера.
Таблица 18
Гидро- или пионефроз | Водянка, абсцесс желчного пузыря |
Тупые боли, локализованные в поясничнойобласти, или боли, иррадиирующие в бедро, яичко или срамные губы | Чаще после приступа боли в подреберье, иррадиирующиев лопатку, в начальный период плохо локализованные висцеральные боли вэпигастральной области. Никогда не иррадиируют в бедро |
Пальпируемая опухоль баллотируется, когдабывает большой. Может создавать впечатление опухоли, смещаемой вбок. Верхнийполюс иногда можно пропальпировать. Дыхательная подвижность не оченьвыражена | Опухоль никогда не баллотирует (это зависитот правильной техники исследования). Нельзя пропальпировать верхней границы,которая или бывает спаяна с печенью или теряется под реберной дугой.Дыхательная подвижность выражена |
Часто острые симптомы сопровождаютсярасстройствами мочеиспускания, олигурией или анурией, гнойной мочой и белкомв моче | Нет расстройств мочеиспускания, нет обычноизменений в моче, особенно в случаях, не осложненных воспалением паренхимыпечени |
В анамнезе характерные периодические тупыеболи в пояснице с возможными болями по типу колики. Прежде после прекращениятаких болевых приступов и острых симптомов наступала полиурия | Характерный анамнез печеночной колики |
Иногда напряжение брюшных мышц бываетнаиболее выраженным с боков и в поясничной области | Мышечное напряжение наиболее выражено в правомподреберье, обычно нет напряжения в поясничной области |
Хромоцистоскопия — красящее вещество невыделяется совсем или выделяется очень мало со значительным опозданием | Выделение красящего вещества нормальное |
Высокий лейкоцитоз в случаях пионефроза,мало или совсем не измененное количество лейкоцитов при гидронефрозе, высокийлейкоцитоз в случаях инфицированного гидронефроза | Лейкоцитоз увеличен при абсцессе, малоизменен при водянке |
Уровень диастазы нормальный | Иногда повышение уровня диастазы в моче икрови |
При диагностировании пальпируемого правостороннего гидронефроза или пионефроза больше всего трудностей возникает при дифференцировке с водянкой или эмпиемой желчного пузыря (табл. 18).
Во всех трудных случаях, особенно тогда, когда ставится вопрос о лапаротомии, следует с целью выяснения диагноза проводить хромоцистоскопию или урографию.
Поведение врача. Показания к экстренной операции в случае острого гидронефроза или пионефроза очень ограничены, они имеются только при возникновении внезапных очень редких осложнений, таких, как: а) кровотечение в мешок, проявляющееся гематурией, б) прорыв гидронефроза или пионефроза в забрюшинное пространство или, реже, в брюшную полость.
При неосложненном остром гидронефрозе лучше всего перед операцией произвести тщательную подготовку больного. Имеющиеся при большом гидронефрозе сильные боли можно уменьшить или устранить введением катетера в мочеточники на определенное время. Если катетер войдет в лоханку, гидронефроз опорожняется и больной сразу чувствует улучшение.
Кистозная почка. Присутствие опухоли в области подреберья с одновременным наличием симптомов уремии, возникшей вследствие кистозного перерождения почки, может создать ошибочное впечатление.
При тщательном исследовании больного обнаружение двух опухолей с двух сторон в поясничной или подреберной областях (заболевание чаще всего бывает двусторонним) указывает правильный диагноз. Белок в моче и повышенное артериальное давление помогают выяснить причину рвоты и вздутия, подтверждая диагноз.
Больные с опухолью почки и с коликой, вызванной тромбом в просвете лоханки или мочеточника, только в исключительных случаях попадают к врачу в порядке оказания экстренной помощи, так как обычно диагноз ставится раньше.
