Острый холецистит - острые заболевания органов брюшной полости

РАЗДЕЛ IX
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Причиной острых симптомов со стороны брюшной полости могут быть следующие заболевания желчных путей:
печеночная колика,
острый холецистит,
перфорация желчного пузыря,
желчный перитонит без перфорации желчных ходов.
Печеночная колика, не осложненная острым холециститом, чаще всего
не требует экстренного хирургического лечения.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Острый холецистит вызывается бактериальной инфекцией или воздействием химических факторов, раздражающих стенки желчного пузыря. Бактериальный холецистит чаще всего связан с инфицированием пузыря кишечной палочкой, негемолитическим стрептококком, стафилококками, энтерококками, пневмококками, анаэробными палочками, палочками брюшного тифа. Небактериальный холецистит может возникнуть вследствие повреждения стенки желчного пузыря поджелудочным соком.
Острый холецистит может развиться сразу после внедрения бактерий в стенки пузыря или через некоторое время, в течение которого бактерии находятся в нем в латентной фазе. В последнем случае непосредственной причиной активизации процесса может быть застой или повреждение стенки желчного пузыря.
При оценке клинической картины и вытекающих отсюда показаний к проведению хирургического лечения острого холецистита нужно принимать во внимание следующие данные:

1. Несмотря на то, что острый холецистит возникает чаще всего как осложнение печеночнокаменной болезни, это не означает, что заболевание должно всегда сопровождаться присутствием камня или другого препятствия в желчных ходах. Разная клиническая картина острого холецистита привела к делению заболевания на две формы:

а)   острый холецистит с непроходимостью пузырного протока-
б)   острый холецистит без непроходимости пузырного протока.
В случае острого холецистита с непроходимостью препятствие для оттока желчи из пузыря находится, как правило, в пузырном протоке или в шейке пузыря. В большинстве случаев это бывает камень, острый воспалительный отек, а также перегиб. Вследствие этих изменений возникает водянка (hydrops) или эмпиема желчного пузыря.

Острый холецистит при сохраненном оттоке желчи без непроходимости является осложнением общей инфекции организма (брюшной тиф, грипп, сепсис) или, чаще, обострением продолжающегося длительное время хронического холецистита.

Рис. 78. Водянка, или абсцесс желчного пузыря.
Патологоанатомические изменения, наблюдаемые при остром холецистите, зависят от времени, прошедшего от начала заболевания, и от того, как глубоко в стенку желчного пузыря распространился воспалительный процесс. Если воспалительные изменения не ограничиваются только отеком и очаговыми инфильтратами слизистой, как это бывает вначале, а проникают глубже, тогда всю стенку желчного пузыря охватывает инфильтрация ксантомными клетками, а измененная серозная оболочка становится ярко-красной, отечной. В гиперемированной слизистой оболочке обнаруживаются кровоизлияния и язвы. Если воспалительный процесс прогрессирует, может возникнуть некроз и гангрена части или целой стенки желчного пузыря. Чаще всего пузырь содержит камни, количество и величина которых бывают разными в зависимости от давности заболевания и частоты обострений процесса. Однако нужно помнить о том, что обострения наблюдаются также при отсутствии камней в пузыре, который может быть маленьким, сморщенным, твердым, с толстой инфильтрированной стенкой, впаянным в печень.
Острый холецистит почти всегда сопровождается спайками и конгломератами с соседними органами, которые свидетельствуют о переходе воспалительного процесса на брюшину и окружающие органы.

1. При остром холецистите наблюдаются два типа болей: а) висцеральные, плохо локализованные боли по типу колики в подложечной области или в правом подреберье, иррадиирующие в лопатки и возникающие вследствие непроходимости пузырного протока или шейки пузыря, и б) хорошо локализуемые соматические боли, чаще всего в правом подреберье. Боли этого типа свидетельствуют о переходе воспалительно процесса на серозную оболочку желчного пузыря и соседнюю часть брюшины.

Часто при остром холецистите нет параллелизма между интенсивностью клинических симптомов и патологоанатомическими изменениями. Случается, что, оперируя больных с хорошим общим состоянием, без болей и температуры, мы находим сильно выраженные изменения в желчном пузыре. Это может обусловливаться склеиванием воспалительно измененного пузыря с соседними органами или прикрытием его сальником.

1. Однако чаще всего, даже после перфорации, острый холецистит ограничивается. Разлитой перитонит в случае острого холецистита встречается редко. Так же редко наблюдаются абсцессы печени, даже при гангренозном холецистите. Они возникают, как правило, только после перфорации желчного пузыря в печень. Гнойное воспаление воротной вены с множественными абсцессами в печени также принадлежит к редким заболеваниям. С другой стороны, при остром холецистите почти всегда имеется воспалительный процесс в желчных ходах, как внутрипеченочных, так и внепеченочных (cholangitis), и разлитое воспаление печени (hepatitis). Степень и интенсивность этих изменений могут быть различными. Общее состояние больного, клинические симптомы и прогноз в значительной мере зависят от времени продолжения, интенсивности и размера этих изменений.
2. При остром холецистите часто наблюдаются изменения в поджелудочной железе. Характер и динамика их могут быть различны: от незначительного отека и не проявляющегося клиническими симптомами небольшого уплотнения головки поджелудочной железы до некроза ее. Если изменения в поджелудочной железе выражены значительно, тогда к типичной клинической картине острого холецистита присоединяются глубокие боли в надчревной области, которые иногда иррадиируют в позвоночник или левую лопатку. О возможности существования изменений в поджелудочной железе нельзя забывать ни во время исследования больного, ни во время операции.
3. Редко встречающийся в случаях острого холецистита разлитой перитонит (peritonitis biliaris) является очень опасным осложнением. Он может возникнуть в результате:

Рис. 79. Характерное движение рукой, произведенное больным, который описывает свои боли при печеночной колике.

1. непосредственного перехода желчи в свободную брюшную полость вследствие: а) перфорации пузыря, б) так называемого желчного перитонита без перфорации желчных ходов;

2) перехода инфекционного процесса из желчного пузыря на окружающие ткани, после чего если процесс не ограничивается, то захватывает свободную брюшную полость.
Клиническая картина зависит от:

1. проходимости пузырного протока,
2. степени сопутствующих изменений в желчных ходах, печени и поджелудочной железы,
3. интенсивности перихолецистита (pericholecystitis).

При остром холецистите с хорошим оттоком желчи начало заболевания бывает обычно скрытым. В этих случаях часто диагностируется расстройство желудка или диспепсия. К таким начальным, слабо выраженным симптомам принадлежат: тошнота, отсутствие аппетита, небольшой озноб с температурой 37—38°, легкие боли в надчревной области и правой части живота. После нескольких часов появляется слабо выраженное напряжение прямой мышцы. Боль постепенно усиливается, однако обычно не имеет характера колики и только в исключительных случаях, когда воспалительный отек закроет пузырный проток, требуется применение морфина для ослабления болей. Болезненность при поколачивании по области печени и перитонеальный симптом Блюмберга не всегда хорошо выражены, особенно если пузырь прикрывается печенью.
Совсем по-другому протекает острый холецистит с непроходимостью пузырного протока. Заболевание начинается типичным приступом колики с иррадиацией болей в межлопаточную или правую подлопаточную область, высокой температурой (39—40°), которую иногда сопровождают озноб, задержка газов и стула. Больные бывают беспокойными, часто меняют положение, боль у них усиливается при более глубоком дыхании, имеет характер жжения. Больной локализует ее «непосредственно под кожей», чувствует как бы присутствие чужеродного тела, которое жжет и давит на область правого подреберья. При более низком положении печени и желчного пузыря боль может локализоваться в средней области живота или даже в правой подвздошной области. Изменения в желчном пузыре, охватывающие всю его переднюю стенку, часто переходят на брюшину, что  проявляется мышечным напряжением в правом подреберье, обнаруживаемым главным образом в правой прямой мышце, болезненностью при пальпации в области правого подреберья, болезненностью при поколачивании в области печени и перитонеальным симптомом Блюмберга. Иррадиация болей в область плеча или ключицы характерна для случаев, осложненных перитонитом, затрагивающим центральную часть диафрагмы. В 20—30% случаев при относительно выраженном напряжении мышц пальпируется увеличенный желчный пузырь в форме грушевидного образования или, если он склеен с сальником или соседними органами, большой воспалительной опухоли. Иногда при низком положении желчного пузыря, особенно у людей с толстой жировой клетчаткой, дифференциация между желчным пузырем и аппендикулярным инфильтратом не является возможной, тем более, если не удается обнаружить связи пузыря с увеличенной печенью. При сильно выраженном мышечном напряжении даже увеличенный желчный пузырь не обнаруживается как при поверхностном, так и при глубоком пальпировании. Желтуха не является обязательным симптомом острого холецистита. Она наблюдается редко, и в большинстве случаев появление ее свидетельствует о воспалительном процессе желчных путей или воспалении печени (hepatitis). Желтуха может вызываться присутствием камня в общем желчном протоке. Ускорение пульса также не является постоянным симптомом. Иногда даже в случае острого гангренозного холецистита имеется замедленный или несколько ускоренный пульс. Очень быстрый пульс указывает на прогрессирующий перитонит или возникает вследствие всасывания токсина из желчного пузыря или желчных путей. Аналогично пульсу количество лейкоцитов не всегда соответствует изменениям в желчном пузыре. Лейкоцитоз наблюдается не у всех больных.
Диагноз основывается на следующих данных:

1. Анамнез, из которого мы можем узнать:

а)   о продолжительности печеночнокаменной болезни, предшествующей появлению наблюдаемого острого приступа-
б)   о медленном, сначала слабо проявляющемся заболевании в случаях холецистита без непроходимости-
в)   об остром начале с характерной печеночной коликой и высокой температурой в случаях холецистита с непроходимостью пузырного протока.

1. Локализация, интенсивность, тип боли (боли типа колики в случаях непроходимости, более легкие — при хорошем оттоке желчи).
2. Рвота бывает умеренной при хорошем оттоке желчи, в случаях острого холецистита с затрудненным оттоком — очень сильной. Если острый холецистит осложняется перитонитом, то рвота бывает частой.
3. Выраженное мышечное напряжение в области правого подреберья и надчревной области, болезненность при пальпации и при поколачивании по области печени.
4. В 20—30% случаев пальпируемый желчный пузырь, который при увеличенной печени может обнаруживаться в мезогастральной или даже в подчревной области.
5. Выраженное повышение температуры при холецистите с непроходимостью и менее выраженное увеличение ее при отсутствии закупорки протока. При имеющемся одновременно воспалении желчных путей температура бывает высокой и имеет римиттирующий характер.
6. Ускорение пульса и лейкоцитоз, которые, однако, не всегда соответствуют динамике процесса.
7. Желтуха, сильно или слабо выраженная, также не всегда обнаруживается при холецистите.

Дифференциальный диагноз см. табл. 9.