Дифференциальный диагноз острой механической непроходимости - острые заболевания органов брюшной полости

Дифференциальный диагноз в некоторых случаях бывает очень трудным. Это в первую очередь относится к случаям частичной непроходимости. Кроме того, дифференциальный диагноз непроходимости пищеварительного тракта бывает разным в зависимости от наличия вздутия кишечника.

Начальный период непроходимости без вздутия

Начальный период непроходимости без вздутия следует отличать от острого гастроэнтерита, пищевого отравления, аллергической реактивности пищеварительного тракта и некоторых острых воспалительных заболеваний (дизентерия, язвенный энтероколит и др.).
Несмотря на то, что эти заболевания вызывают кишечную колику, урчание, а также кратковременное ухудшение состояния больного, диагностические трудности бывают только в начальный период. Затем вскоре появляется понос, общие аллергические симптомы и в течение нескольких часов самочувствие больного улучшается, что сразу же решает все сомнения. Рвота бывает кратковременной, спорадической.
Кишечная колика требует дифференциального диагноза с:

1. печеночной коликой,
2. почечной коликой,
3. острой непроходимостью привратника,
4. болями, связанными с опорожнением матки.

При печеночной колике боли бывают чрезвычайно сильными, расположенными в области правого подреберья. Анамнез указывает на печеночнокаменную болезнь. Область правого подреберья в результате воспалительно измененного желчного пузыря бывает болезненной при пальпации и поколачивании. Боли иррадиируют в лопатки, плечи и т. д.
В случаях почечной колики острая боль начинается типично в позвоночной области, иррадиирует в яичко, паховую область и половые губы. Рвота частая, боли сопровождаются почечными и пузырными симптомами, частое и болезненное мочеиспускание, гематурия и гемоглобинурия. Болезненность при поколачивании области почек.
Острая непроходимость привратника характеризуется острой приступообразной болью в надчревной области. Она возникает у больных с ограниченным сужением привратника. Так как подобное сужение, как правило, существует длительное время, наступает гипертрофия мышечного слоя желудка. В таком случае можно увидеть или почувствовать характерные движения желудка. Боль иррадиирует влево в область X спинного сегмента.
Боли, связанные с опорожнением матки, возникают в области крестца и подчревной области, иногда иррадиируют в область подвздошной кости и бедра. Они часто сопровождаются нарушениями менструации и кровотечениями. Диагноз решается при гинекологическом исследовании.

Поздний период непроходимости без колики со вздутием

При дифференциальном диагнозе следует учитывать:

Видео: Дифференциальная диагностика болевых синдромов

1. паралитическую непроходимость;

а)     при перитоните,
б)     после операции в брюшной полости,
в)    при уремии и сепсисе;

Видео: Курс "Дифференциальная диагностика"

1. спастическую непроходимость;
2. тромбоз или эмболию брыжеечных сосудов.

Паралитическую непроходимость, возникшую в результате перитонита, иногда трудно отличить от механической непроходимости. Паралитическая непроходимость может возникнуть при заболевании перитонитом, уремией, пневмонией, плевритом, гриппом, ревматизмом и после операции. Паралитическая непроходимость характеризуется вздутием, задержкой газов и стула, рвотой. Коликообразных болей почти не наблюдается. Вздутие никогда не бывает таким сильным, как при механической непроходимости. При аускультации брюшной полости не слышно ни перистальтических шумов, ни урчания, ни типичных для механической непроходимости металлических шумов. Иногда можно прослушать механические отголоски, которые можно считать характерными для такого вида непроходимости. Следует определить причину, вызвавшую перитонит. В более поздний период перитонита всегда появляется паралитическая непроходимость и, наоборот, при длительной обтурационной непроходимости возникает перитонит.

Рис. 105. Экспериментальное изменение объема циркулирующей крови, наблюдаемое при перевязке вены, целой брыжейки и артерии (Wangen steen).
Паралитическая непроходимость после операции возникает постоянно, однако если она продолжается более 3—4 дней после вмешательства, это должно настораживать хирурга. Обычно такая непроходимость должна исчезнуть через 48—72 часа после операции
Уремия может вызывать все симптомы перитонита.
Диагноз ставится на основании белка в моче, низкого удельного веса ее, увеличения сердца, высокого давления, а также олигурии и анурии. Больной недиагностированной уремией чаще всего попадает к хирургу с диагнозом непроходимости или перитонита.
Как и в случаях сепсиса, может возникнуть вздутие и симптомы паралитической непроходимости, имитирующей механическую непроходимость.
Спастическая непроходимость, которая является последствием спазма тонкого или толстого кишечника, крайне редко бывает причиной непроходимости. Последняя может возникнуть в результате рефлекторного спазма из-за мозговых нарушений, опухолей мозга и функциональных изменений нервной системы. Клинические симптомы такие же, как при острой механической непроходимости и практически неотличимы. Эти симптомы могут исчезнуть под влиянием новокаиновой блокады по Вишневскому и применения спазмолитических средств.
Тромбоз, или эмболия, брыжеечных сосудов довольно трудно дифференцируется со странгуляцией. Больные находятся в очень тяжелом состоянии, довольно характерно появление в начальный период кровавого стула. При опросе больного узнаем о болезни сердца или эндокардите- возникновению эмболии особенно способствует мерцание предсердий *.
Постановка диагноза непроходимости пищеварительного тракта (ileus mechanicus) в трудных случаях бывает достаточной для показаний к
операции. Однако, иногда этого бывает мало. Тогда следует установить более точный диагноз, конечно, в том случае, если это не отражается на состоянии больного.
Следует определить: 1) локализацию преграды, 2) степень закрытия просвета кишки, 3) тип непроходимости, 4) причину непроходимости.

* При мерцании предсердий часто наблюдается тромбоз левого ушка. При отрыве мелкие тромбы могут вызвать эмболию сосудов кишечника. — Ред.