Тактика хирурга при повреждении паренхиматозных и мочевой системы органов - острые заболевания органов брюшной полости
ТАКТИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ
Тактика при повреждении печени.
При малых повреждениях, не сопровождающихся шоком, кровотечениями и перитонеальными симптомами, можно применить консервативное лечение. Больному назначают абсолютный покой, через каждые 15—20 минут измеряют пульс и давление. При более обширных повреждениях, особенно сопровождающихся симптомами большого кровотечения, обязательно проведение лапаротомии.
При диагностировании повреждения печени до операции наиболее удобным является разрез Кохера или верхний правый параректальный разрез. Маленькие некровоточащие раны не требуют зашивания. Более поверхностные повреждения и разрывы, расположенные в крае печени, можно зашить. При больших повреждениях, идущих в глубину паренхимы органа, попытки наложения швов обычно кончаются неудачей: швы, несмотря на подкладывание кусков мышц или фасции, не держатся. Поэтому, если одна или две попытки наложения швов не дают результата, следует остановить кровотечение гемостатической губкой, а если ее нет, нужно ограничиться тщательным тампонированием. Видимые кровоточащие сосуды следует перевязать. Дренирование подпеченочной области и брюшной полости является обязательным.
Тактика при ранениях селезенки.
Единственно правильным в таких случаях является проведение экстренной спленэктомии. Помня о возможности позднего кровотечения, следует удалить раненую селезенку даже если состояние больного улучшается. Попытки сшивания паренхимы селезенки малоуспешны. После проведения спленэктомии следует проверить соседние органы. При левосторонних ранениях грудной клетки и живота в связи с возможностью повреждения других органов операционная тактика зависит от других симптомов.
Тактика при повреждениях желчных ходов.
В случае повреждения желчного пузыря наиболее часто производится холецистэктомия. В исключительных случаях, когда повреждение небольшое, отверстие можно зашить или наложить экстренный свищ, надеясь на дальнейшее закрытие его. Очень редко встречающиеся повреждения общего протока следует по мере возможности восстановить в порядке экстренной операции.
Тактика при повреждениях поджелудочной железы.
Жидкость в брюшной полости прозрачная, бесцветная, иногда мутная, как при остром некрозе поджелудочной железы. Через lig. gastrocolicum просвечивает гематома. В брюшной полости, как и при остром некрозе этой железы, обнаруживаются множественные маленькие очаги некроза жировой ткани. Они могут возникать уже через 6 часов после травмы.
Хирург доходит до поджелудочной железы лучше всего через lig. hepato-gastricum или gastrocolicum. Кровоточащие сосуды железы прошиваются. Разорванная поджелудочная железа или ее капсула зашивается, если операция проводится вскоре после травмы. Позже паренхима и капсула становятся хрупкими, швы не держатся. Шов накладывается шелковыми нитками и прикрывается сальником или листком lig. gastrocolicum. Область поджелудочной железы следует тщательно дренировать, вводя также марлевые тампоны.
Если наложить шов не представляется возможным, то следует ограничиться дренированием. Если во время лапаротомии хирург убедится в том, что капсула железы осталась неповрежденной, он не должен вскрывать ее даже тогда, когда увидит просвечивающие через капсулу очаги некроза.
Аналогично острому некрозу поджелудочной железы следует дренировать карман сальника, вводя дренаж и марлевые салфетки.
Тактика при сочетанных огнестрельных ранениях грудной и брюшной полостей до сих пор полностью не определено. Тактика в большей степени зависит от снабжения дежурного хирургического отдела.
При огнестрельных ранениях со входным отверстием в брюшной области операцию следует начинать с лапаротомии. В тех случаях, когда отверстие в диафрагме небольшое и наложить швы со стороны брюшной полости невозможно, не следует пытаться его закрыть par force.
Огнестрельные ранения со входным отверстием в области грудной клетки. При ранениях небольших размеров с правой стороны лечение может быть консервативным в тех случаях, когда:
а) нет большого повреждения стенки грудной клетки (перелом ребер, большой разрыв стенки грудной клетки)-
б) направление раневого канала, определенное клиническим и рентгенологическим исследованием, указывает, что пуля не прошла через печень, не вызвала большого печеночного кровотечения (необходимо постоянное наблюдение)-
в) нет симптомов кровоизлияния или перитонита, состояние больного удовлетворительное.
Во всех других случаях обязательно операционное лечение.
При правосторонних огнестрельных ранениях с большим повреждением грудной клетки операцию следует начинать с обработки раны и с возможной торакотомии, во время которой следует проверить состояние органов грудной клетки.
При ранениях со значительным левосторонним повреждением грудной клетки, когда рентгенологическое исследование указывает на присутствие пули в левой надчревной области или когда клиническим исследованием обнаруживаются перитонеальные симптомы, нужно проводить торакотомию через нижние межреберья, контролируя органы брюшной полости через диафрагму.
При левосторонних ранениях с небольшими симптомами со стороны грудной клетки и выраженными перитонеальными симптомами операцию следует начинать с лапаротомии. Особым показанием к лапаротомии являются ранения, при которых имеется подозрение на повреждение толстого кишечника. Это правило обосновано как при единичных, так и при множественных огнестрельных ранениях грудной и брюшной полостей.
При сочетанном повреждении грудной клетки, почки и толстого кишечника операцию целесообразнее начинать с люмботомии.
При огнестрельных ранениях грудной клетки, которые направляются в забрюшинную клетчатку, тактика врача зависит от степени повреждения грудной клетки. Лечение может быть консервативное. Иногда производится торакотомия.
При ранениях грудной клетки с повреждением почки без повреждения других внутренних органов брюшной полости операцию надо начинать с люмботомии.
При отсутствии аппаратуры для операции на грудной полости в каждом случае сочетанного ранения грудной и брюшной полости, при котором имеется подозрение на повреждение органов брюшной полости, следует производить лапаротомию. Отверстие в стенке грудной клетки необходимо закрыть, предварительно введя сульфаниламиды и антибиотики.
ТАКТИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
Поведение при повреждениях почки.
В этих случаях лечение в основном оперативное. При ушибах или ранениях почки показаниями к люмботомии являются: появившиеся непосредственно после ранения симптомы тяжелого опасного для жизни кровотечения, постоянное ухудшение общего состояния больного, гематурия, продолжающаяся более 48 часов, огнестрельное ранение, обнаружение или подозрение на повреждение внутренних органов брюшной полости.
Рис. 194. Разрез для подхода к почке, позволяющий контролировать брюшную полость.
Попытка консервативного лечения может быть предпринята только при подкожном повреждении почки и то лишь в тех случаях, когда на основании клинического исследования хирург может судить, что повреждение является небольшим. Обязательным является постоянный контроль за пульсом и давлением, а также сравнение очередных порций мочи. Уменьшение гематурии и улучшение общего состояния больного говорит в пользу продолжения консервативного лечения. Огнестрельные ранения с гематурией почечного происхождения всегда требуют люмботомии.
При диагностировании изолированного повреждения одной почки следует производить типичную люмботомию. При диагностированном или предполагаемом повреждении органов брюшной полости показан более широкий поперечный разрез в положении больного на боку — так, чтобы один конец разреза доходил до внешнего края прямой мышцы или даже переходил через него, а другой конец достигал средней подмышечной линии. При огнестрельном ранении в случаях малейшего подозрения на повреждение органов брюшной полости следует вскрыть брюшную полость и особенно тщательно проверить прилегающий к почке участок толстого кишечника. Необходимо произвести мобилизацию фиксированных частей ободочной кишки и проконтролировать переднюю и заднюю стенки кишечника. Такая лапаротомия открывает хороший доступ для осмотра всей брюшной полости.
Исключением являются ожиревшие люди, у которых при повреждении почки и органов брюшной полости лучше сделать поперечный разрез в положении больного на спине. Очередность операции на почке и органах брюшной полости зависит от тяжести повреждения. Обычно следует начинать с остановки кровотечения из почки.
Если при лапаротомии в положении больного на спине неожиданно обнаружено повреждение почки, то после контроля органов брюшной полости лучше всего закрыть рану, положить больного на бок и произвести люмботомию.
Перед проведением операции на почке следует убедиться, что у больного имеется вторая почка. Аплазия одной почки встречается столь часто, что исследование другой является обязательным условием в каждом случае повреждения почки. При отсутствии достаточных доказательств наличия другой почки после проведения хромоцистоскопии, обзорного снимка брюшной полости, урографии следует во время операции проверить пальпацией вторую почку.
Экстирпация почки показана в случаях:
- отрыва ножки почки;
- разрыва почки в нескольких местах;
- разрыва паренхимы почки, доходящего до лоханки. При этом ножка почки настолько коротка, что выведение почки и наложение шва технически очень трудно или даже невыполнимо;
- повреждения больной почки.
Если после наложения зажимов на короткую ножку почки и экстирпации почки нельзя хорошо перевязать сосуды, следует оставить зажимы в ране. Через 4—5 дней их снимают.
При меньших повреждениях почки следует всегда попытаться зашить ее или произвести частичную резекцию. Если шов разрывает паренхиму, то концы нитки нужно связывать на подложенном куске мышцы или связки. Резекцию легче проводить на нижнем полюсе. Для резекции верхнего полюса необходима мобилизация всей почки и выведение ее в рану. Следует всегда стремиться иссекать части почек клинообразно, накладывая кетгутовые швы на всю толщину.
Иногда, несмотря на экстирпацию поврежденной почки, в течение нескольких дней может продолжаться гематурия. Исключив возможность повреждения другой почки, следует помнить, что гематурия может вызываться выделением сгустков из мочевого пузыря.
Повреждения мочевого пузыря.
После типичного внебрюшинного подхода к мочевому пузырю и удаления сгустков значительные затруднения могут возникнуть при поисках раневого отверстия. Его края могут настолько плотно закрываться, что очень трудно найти отверстие в отечной, ушибленной сокращенной стенке пузыря. Так как продольные мышцы мочевого пузыря являются более сильными, чем поперечные, то раны имеют обычно продольное расположение. В связи с этим рану пузыря следует искать в продольном направлении, раздвигая толстые складки спавшего, сокращенного пузыря.
Повреждения передней и боковой стенок мочевого пузыря часто сопровождаются переломами лонных костей с последующим остеомиелитом. Такие отломки, соприкасаясь почти непосредственно с зашитой раной, задерживают или даже делают невозможным ее заживление. Помня об этом, раны мочевого пузыря следует тщательно зашивать двухъярусным узловатым швом, избегая сильного затягивания их.
При переломах таза нельзя допускать соприкосновения раны с поверхностью сломанных костей, покрывая рану жировой клетчаткой. Нецелесообразно пришивать пузырь к передней стенке брюшной полости. Напротив его надо как можно глубже погрузить в малый таз. Костные обломки удаляют даже в том случае, если они держатся на подкостнице. Если рану пузыря удалось хорошо зашить, тогда следует дренировать предбрюшинное пространство и ограничиться оставлением в мочевом пузыре катетера a demeure. При большом, трудном для зашивания дефекте стенки мочевого пузыря нужно производить цистостомию, стремясь ввести дренажную трубку как можно выше над лонным сочленением.
При повреждении основания мочевого пузыря создаются большие технические затруднения для наложений швов. Основание мочевого пузыря и боковые поверхности шейки малоподвижны или совсем неподвижны. Иногда они погружены в соединительную ткань, отделяющую мочевой пузырь от краев таза и его дна, которое создается m. levator ani. Эти слабо сокращающиеся части мочевого пузыря очень трудно обработать и наложить на них швы, поэтому при таких повреждениях всегда может возникнуть натяжение швов. Наложение швов изнутри также трудно и ненадежно, поэтому рану этой части мочевого пузыря зашивают без иссечения ее краев. Трудный доступ к нижним частям мочевого пузыря можно облегчить, уложив больного головой вниз. В большинстве случаев это позволяет произвести хорошее двуслойное сшивание мочевого пузыря без натяжения.
Повреждения шейки и основания мочевого пузыря требуют особенно старательного дренирования раны. Некоторые врачи не ограничиваются дренированием пространства Ретциюса (Retzius) и вводят через промежность добавочные дренажи.
Свищ мочевого пузыря накладывается исключительно редко, только в тех случаях, когда не удалось ушить рану. Во всех других случаях накладывается катетер a demeure.
При огнестрельных внебрюшинных ранениях мочевого пузыря часто повреждается также анус. В таком случае, кроме свища мочевого пузыря, следует наложить каловый свищ, лучше всего на поперечноободочную кишку.
Рис. 195. Положение Тренделенбурга со значительным понижением головы. Это позволяет иногда зашить низкие ранения мочевого пузыря и шейки.
Если после внебрюшинного открытия мочевого пузыря хирург убедится в том, что пузырь не поврежден, необходимо продлить разрез вверх и осмотреть пузырь со стороны брюшной полости.
Внутрибрюшинные травмы.
Лапаротомия в подчревной области. После обработки обычно хорошо видимых и легко доступных ран дна и задней стенки мочевого пузыря лучше всего наложить на них кетгутовые двухъярусные швы, не захватывающие слизистой оболочки. Ранения мочевого пузыря, расположенные низко в районе plica vesicalis transversa и особенно ниже брюшинной складки, удобнее сшивать внутри мочевого пузыря, через дополнительный разрез на две или продолжение разреза вверху. Если рану удалось ушить хорошо, не следует накладывать внебрюшинный свищ пузыря, ограничиваясь только наложением катетера a. demeure. Наложение свища пузыря, расположенного как можно выше, является целесообразным в случае, когда не удается плотно ушить рану пузыря. Во время лапаротомии тщательно проверяется брюшная полость, что особенно важно при огнестрельных ранениях.
Повреждение задней уретры.
Если состояние больного удовлетворительное, то следует производить экстренное восстановление уретры на катетере, введенном в мочевой пузырь. Во время подобной операции обычно необходима добавочная цистостомия, так как обнажение поврежденного места со стороны промежности, нетрудное при повреждениях передней уретры, бывает очень сложным при разрыве задней уретры даже в том случае, если операция производится далеко кзади в везико-ректальном пространстве. Если можно, следует наложить швы, стягивающие через паренхиму простаты и через мышцы мочеполового треугольника. Если нельзя подойти к поврежденному месту уретры, нужно ограничиться введением катетера в мочевой пузырь.
Наложение свища мочевого пузыря, вызванное необходимостью, может стать причиной поздних рубцовых сужений. Однако иногда мы должны ограничиваться наложением свища, так как нет удовлетворительных условий для экстренного восстановления поврежденного канала.
