Осложнения при перитоните - острые заболевания органов брюшной полости
При перитоните встречаются следующие осложнения со стороны брюшной полости:
- абсцессы брюшной полости,
- поддиафрагмальный абсцесс,
Рис. 47. Исчезновение перитонита. Заштрихованные области обозначают поля, в которых чаще всего возникают «остаточные абсцессы».
- механическая непроходимость,
- острый тромбофлебит воротной вены (pylephlebitis acuta),
- абсцессы печени,
- поражение желудка (gastroplegia-.
Абсцессы брюшной полости, единичные или множественные, ограниченные сальником, спайками и петлями кишок, расположенные между петлями кишок и их брыжейкой, в дугласовом пространстве и под диафрагмой, возникают чаще всего:
а) вследствие стекания воспалительного экссудата в раннем периоде перитонита (перед возникновением спаек) в нижние области брюшной полости (в зависимости от положения больного)-
б) в виде так называемых остаточных абсцессов, появление которых обусловлено невсосавшимися остатками воспалительного экссудата в углублениях и дивертикулах, а также в участках, образованных спайками (см. рис. 47).
Рис. 48. Абсцесс, прорывающийся в прямую кишку.
Врач должен подозревать возникновение абсцесса брюшной полости в тех случаях, когда уменьшение клинических симптомов перитонита не сопровождается снижением температуры или если после кратковременного снижения температура снова повышается. Клинические симптомы абсцесса зависят от его величины и интенсивности воспалительных изменений. Большие абсцессы иногда могут быть видимыми и тогда представляются как характерные выпячивания: при пальпации обнаруживается болезненная, неэластическая, ограниченная опухоль. Обычно эти абсцессы не сопровождаются мышечной ригидностью. Маленькие абсцессы пальпируются с трудом, в месте их расположения имеется только болезненность при пальпации. Резкое падение температуры вместе с исчезновением опухоли свидетельствует о прободении абсцесса в кишку. В случаях прободения абсцесса в прямую кишку в стуле обнаруживают гной (рис. 48).
Поддиафрагмальный абсцесс нужно подозревать в том случае, когда на 2—3-й неделе перитонита или позже появляется высокая неправильная температура и высокий лейкоцитоз- Обычно трудно выяснить причину такой температурной реакции, ибо при исследовании больного не обнаруживается патологических изменений и больные не жалуются на боль. О возникновении поддиафрагмального абсцесса или инфильтрата, расположенных сзади, можно судить по повышению нижней границы легкого, которое появляется как результат рефлекторного воспаления плевры.
При абсцессе или инфильтрате, расположенных спереди, область притупления перкуторного звука печени увеличивается. При абсцессах, расположенных сзади, тщательным исследованием можно определить болезненность при нажатии под XII ребром, а если абсцесс расположен спереди, то движение реберной дуги становится болезненным. Самым точным методом ранней диагностики является рентгенологическое исследование, при котором можно обнаружить повышение диафрагмы, а также выраженное ограничение или прекращение дыхательных движений. Характерная картина абсцесса с уровнем жидкости на рентгенограммах видна только в 20% случаев, поэтому так редко удается определить типичные области притупления и тимпанического звука. Далеко не всякий поддиафрагмальный инфильтрат переходит в абсцесс. В настоящее время, в эпоху антибиотиков, только около 30% воспалительных поддиафрагмальных инфильтратов переходит в абсцесс, остальные 70% рассасываются под влиянием лечения (Буткевич).
Механическая непроходимость, требующая операции, которая возникает во время перитонита, вопреки принятому мнению, относится к редким осложнениям. Как правило, острая механическая непроходимость, диагноз, который ставится в таких случаях, чаще всего является воспалительной непроходимостью. Этот процесс при соответствующей профилактике (блокада, дренаж и лечение нарушений водно-солевого и белкового обмена) обычно прекращается одновременно с рассасыванием брюшинных воспалительных инфильтратов. Эго не значит, что механическая непроходимость никогда не может возникнуть при перитоните. Иногда она встречается при спайках сгибов тонкого кишечника, например после операции острого аппендицита и гинекологических операций, а также как результат технических ошибок (пришивание кишки к париетальной брюшине).
В противоположность механической непроходимости, возникающей при перитоните, поздняя механическая непроходимость, наступающая после окончания перитонита, встречается довольно часто. Она может развиться через несколько месяцев или даже лет. Причиной ее является укорачивание или утолщение спаек, возникающих в процессе организации их.
Острый тромбофлебит воротной вены (pylephlebitis acuta) может начаться как в самой вене, так и в ее разветвлениях. Это осложнение характеризуется относительно острым началом, ознобом с очень высокими размахами температуры. Общее состояние больного плохое, пульс ускорен. Обычно наблюдается легкая желтуха. В брюшной полости при пальпации обнаруживается не очень сильная болезненность, увеличение печени, а иногда свободная жидкость. Если тромбоз распространится на весь просвет вены, то в пищеварительном тракте из-за застоя возникают кровотечения. Тромбофлебит встречается главным образом при остром аппендиците и остром холецистите. Почти все больные погибают.
Абсцессы печени могут быть осложнением перитонита. Инфекция проникает через воротную вену из различных воспалительных участков. Абсцессы печени чаще всего бывают множественными. Большие абсцессы возникают в результате слияния ряда меньших. Абсцессы печени могут также возникать в результате гнойного воспаления желчных путей (cholangitis acuta suppurativa).
Кроме того, инфекция может проникнуть в печень при тромбофлебите вен брыжейки червеобразного отростка. Состояние больных с абсцессами печени, как правило, очень тяжелое, симптомы очень выражены, так же как при тромбофлебите воротной вены. Прогноз чаще всего плохой.
Острый паралич желудка (gastroplegia) при перитоните возникает в результате динамической непроходимости. Расширение желудка иногда может быть значительным, что вызывает в результате давления нарушение деятельности органов грудной клетки и остальных органов брюшной полости. Это осложнение начинается икотой, часто отрыжкой, которая затем переходит в частую рвоту небольшими количествами жидкости. Предотвратить это осложнение довольно легко, для этого у больных острым перитонитом необходимо систематически отсасывать содержимое желудка.
