Ущемление наружных грыж - острые заболевания органов брюшной полости
РАЗДЕЛ XII
УЩЕМЛЕНИЕ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ
Ущемления наружных грыж являются наиболее частой причиной острой непроходимости. На рис. 132 схематически представлены места расположения грыж. Наиболее часто ущемляется паховая грыжа (55% случаев), затем бедренная (20%), пупочная (15%), белой линии (5%), другие более редкие грыжи (5%).
В 90% случаев в процесс вовлекается только тонкий кишечник, в 5% — толстый, в остальных 5% — толстый и тонкий кишечник. У мужчин чаще всего наблюдается ущемление паховой грыжи, у женщин — ущемление бедренной и пупочной грыж.
Рис. 132. Схема локализации грыж.
а. — 1— Н. epigastrica- 2 — Н. paraumbilic. 3 — Н. Spigeli- 4 — Н. umbilicalis- 5 — Diastasis mm. rectorum- 6 — H. inguinalis- 7 — H. femoralis- 8 — H. obturatoria. 6. — H. lumbalis sup.- 2 — H. lumbalis inf- 3 — H. glutealis- 4 — H. ischiadica.
Возникающая при этом непроходимость является странгуляционной, так как вместе с содержимым грыжевого мешка ущемляются грыжевым кольцом и сосуды брыжейки. Сокращение твердого, как правило, фибринозного грыжевого кольца приводит непосредственно к некрозу в месте сдавления. При бедренной грыже чаще всего зажимающим кольцом бывает lig. Gimbernati, при паховой грыже — наружное кольцо. Странгуляция, возникшая в результате сжатия узкой и рубцово измененной шейки мешка, встречается редко. Ущемление, при котором имеется одновременно сокращение кольца и сдавливание узкой шейки, наблюдается прежде всего при паховых грыжах у людей, носящих бандажи, а также при бедренных грыжах. В том месте, где фиксируется бандаж, обычно находится шейка мешка, которая сдавливается бандажом и лонной костью. В этих случаях местом расположения ущемления бывает сначала наружное кольцо, суженная шейка является второй преградой, через которую даже умеренно отекший кишечник не может возвратиться в брюшную полость. Другие механизмы ущемления встречаются значительно реже.
Грыжевой мешок может содержать: 1) сальник, 2) толстый или тонкий кишечник, меккелев дивертикул (hernia Littre), 3) дивертикул пузыря, 4) яичник или яичко, 5) свободные тела, как, например, отшнуровавшийся отросток сальника, жидкость, 7) жир.
Рис. 133. Места ущемления кишки при паховой грыже в районе внутреннего кольца (7), шейки мешка (2) и наружного кольца (3).
В наиболее опасных случаях ущемлению в грыжевых воротах подвергается часть кишечной стенки (так называемая грыжа Рихтера, или париетальная грыжа), одна петля кишечника или больше. Может возникнуть и так называемая incarceratio retrograda — грыжа Майдля (Maydla), когда в грыжевом кольце ущемляется брыжейка кишечника, находящегося не в мешке, а в брюшной полости.
Сжатие кольцом сосудов, снабжающих содержимое мешка (например, брыжейку), вызывает впоследствии гангрену, которая может начаться в области кольца или в наиболее отдаленном месте ущемленной петли, т. е. на ее верхушке.
Ущемление возникает в тех случаях, когда:
- кольцо сжимает настолько крепко, что делает невозможным самопроизвольное возвращение содержимого мешка в брюшную полость;
- шейка грыжевого мешка является более узкой, чем его содержимое.
Ущемление содержимого мешка может наступить при кашле, физическом напряжении, или перекручивания содержимого мешка (чаще всего петли кишечника). Сначала имеется частичная непроходимость, которая постепенно усиливается из-за диспропорции между притоком и оттоком содержимого в ущемленной петле кишечника. Развитие процесса зависит от податливости зажимающего кольца, количества образующегося в кишечнике газа, возникшего отека и транссудата.
Последствия ущемления петли кишечника можно сравнить с картиной, которая возникает после завязывания брыжейки вместе с кишечником. В ущемленной петле кишечника вследствие затрудненного оттока быстро появляется отек, венозная гиперемия и транссудат в просвете кишечника и снаружи мешка. Жидкость в мешке сначала бывает светлой, прозрачной, желтоватой.
Мешок, отекший, воспалительно измененный. Иногда в долго не леченных случаях гангрены кишечника может возникнуть и некроз мешка.
В кишечнике при странгуляции наблюдаются следующие изменения:
- гиперемия, 2) воспаление, 3) изъязвление и гангрена.
Гиперемия. При странгуляции кишечник бывает сначала светло-красным, наполненные венозные сосуды становятся хорошо видны под серозной оболочкой кишечника и в брыжейке. Если странгуляция продолжается более длительное время, тогда кишечник вздувается, темнеет, становится красно-синим или пурпурным (ярко-красный цвет кишечника является иногда симптомом гнойного воспаления, а не выздоравливания).
Рис. 134. А, В, С — пристеночная грыжа — грыжи Рихтера (Watson).
Рис. 135. Восходящее ущемление — грыжа Maydli.
Рис. 136. А, В — наиболее частая локализация некроза в ущемленной петле.
Серозная оболочка кишечника, несмотря на изменение цвета, бывает блестящей, боковые участки кишечника и брыжейка могут быть отекшими. При пощипывании кишечника пинцетом возникает кровотечение.
Воспаление. По мере нарастания венозного застоя в связи с зажимом в кольце артериол брыжейки или кишечника в кишечнике появляются точечные кровоизлияния, количество и размер которых все время увеличиваются, отек усиливается, серозная оболочка кишечника становится матовой, шероховатой, появляется немного фибрина. В этот период стенка кишечника, как правило, проницаема, в мешке возникает инфекционный процесс. Слизистая кишечника набухшая, гиперемирована, покрыта серозным экссудатом, который особенно часто локализуется в местах, в которых затем появляются абсцессы. Изменения наиболее выражены в области зажимающего кольца. Точечные кровотечения в ней являются наиболее сильными. Если в этот период освободить кишечник от сдавливания кольцом, тогда, несмотря на возобновление кровообращения, в стенке кишечника может возникнуть перфорация его и перитонит. Это вызывается значительным ослаблением жизнеспособности кишечника. В таком состоянии не следует вводить кишечник в брюшную полость, так как почти всегда из-за перфорации язв возникает перитонит.
Язвы и гангрена. Язвы появляются вначале в месте зажимающего кольца. Они могут захватывать часть стенки кишечника или всю его толщину. Некроз кишечника может возникнуть уже после 5—6 часов от начала странгуляции- раньше всего он появляется в бедренных грыжах. Разный цвет омертвевшего кишечника (от коричневого до зеленого) зависит от химических процессов, происходящих в крови, которая вышла из сосудов. Размер области кишечника, охваченный некрозом, может быть разным — от точечного до значительно, захватывающего всю петлю. В ранний период гангрены, до перфорации, кишечник иногда бывает эластичным, вздутым. По мере прогрессирования процесса он становится спавшимся, часто собирается в складки, стенка — мягкой, очень хрупкой (рвется, как бумага). Иногда при кажущейся неизмененной серозной оболочке слизистая и мышечная оболочка являются омертвевшими. Косвенным доказательством этого служат характерные кровоизлияния и коричневый экссудат, появляющийся в стенке кишечника. В связи с переходом в мешок гнилостных бактерий гангренозная петля кишечника и жидкость, находящаяся в мешке, имеют характерный каловый запах. Перфорация происходит чаще всего на верхушке ущемленной петли кишечника или в месте зажима.
При больших пупочных грыжах и при грыжах на месте послеоперационных рубцов чаще всего возникает простая непроходимость вследствие закупорки, которая по мере продолжения застоя и вздутия петли может кончиться некрозом кишечника.
Клиническая картина, как правило, типична. В области грыжи внезапно появляется сильная боль, сопровождающаяся иногда рефлекторной рвотой, сильной слабостью или даже обмороком. Грыжа, которая до сих пор легко вправлялась, или невправимая грыжа, которая не причиняла больному особенных неприятностей, становится резко болезненной, напряженной. При кашле в области грыжи не пальпируется характерный толчок и выпячивание не увеличивается. Перкуторный звук под опухолью бывает обычно приглушенным в связи с присутствием жидкости в мешке и кишечнике. Опухоль болезненна, особенно в области зажимающего кольца, причем болезненность усиливается при попытках вправления. В начальной стадии вправимая опухоль имеет тенденцию к небольшому увеличению объема вследствие развивающегося отека. При ущемлении петли кишечника возникает типичная кишечная колика, задержка газов и стула, вздутие, рвота, затем наблюдается весь типичный симптомокомплекс, характерный для острой механической непроходимости соответствующего участка кишечника. Во время прогрессирования процесса колика нарастает и боль становится постоянной, разлитой.
При ущемленной грыже острота симптомов непроходимости зависит от расположения участка непроходимого кишечника. Чем выше он расположен, тем острее и быстрее появляются клинические симптомы. При ущемлении сальника клинические симптомы более сглажены, резкая боль в области невправимой грыжи не сопровождается симптомами острой непроходимости. Перкуторный звук над опухоль приглушен, опухоль менее эластична, чем при ущемлении кишечника, иногда при пальпации обнаруживается бугристая поверхность опухоли. В редких случаях ущемления яичника, яйцевода, дивертикула мочевого пузыря боли носят специфический характер. Они иррадиируют в область крестца или сопровождаются нарушениями мочеиспускания. При париетальном ущемлении (грыжа Рихтера) начальные симптомы напоминают ущемление сальника. Через несколько часов, когда стенка ущемленного отрезка гангренизируется, могут наблюдаться перитонеальные симптомы.
