Рентгенодиагностика ранних послеоперационных непроходимостей - острые заболевания органов брюшной полости
РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ НЕПРОХОДИМОСТИ
Нормально уже в 1-й день после операции на брюшной полости наблюдается вздутие тонкого кишечника, достигающее максимума 2-е сутки. В последующие дни газ постепенно переходит из тонкого кишечника в толстый. На 4-й день на обзорном снимке видны только остатки газа в изгибах толстого кишечника. При нормальном послеоперационном течении вздутие вызывается только присутствием газа, в петлях кишечника нет жидкости. В первые сутки после операции в желудке обнаруживается застой. Переход в двенадцатиперстную кишку жидкости, полученной больным, можно осуществить, только положив больного на правый бок. После неосложненных операций (резекция желудка, холецистэктомия) перистальтика в тонком кишечнике возвращается к норме на 2—3-и сутки, в толстом кишечнике — несколько позже.
В каждом случае отклонения от нормы следует думать об осложнениях, прежде всего о механической или паралитической непроходимости. На это указывает вздутие тонкого кишечника, обнаруживаемое через 4 дня после операции и присутствие жидкости в тонком или толстом кишечнике. Это подтверждается через несколько часов повторными снимками, на которых изменения сохраняются.
О механической непроходимости, согласно приведенным выше данным, говорит клиническая картина кишечной колики, подтвержденная вздутием петель в одном тонком или толстом кишечнике, видимым на рентгенограмме.
Дифференциальный диагноз по рентгенологической картине
Механическая непроходимость | Паралитическая непроходимость | Перитонит | ||||
Топография. Форма уровней жидкости или раздутыхкишечных петель | Относится обычно копределенному отрезку кишечника, тип и направление которого можно точнопроследить (анатомическое протяжение) | Может касаться тонкого илитолстого кишечника отдельно или одновременно. Контуры вздутых петель частонакладываются друг на друга на снимках, сделанных в лежачем положении.Вздутие распространяется по соседству, например, вздутие тонкого и толстогокишечника в области раздражения (например, почечный камень) | Уровни жидкости в меньшемколичестве, контуры петли обычно толще, отечнее. Картина представляет собойнечто среднее между паралитической и механической непроходимостью | |||
Картина желудка | Редко вздутый, картина нетипичная | Иногда появляется вздутие | Вздутие значительной степениотносится к типичной картине | |||
Картина слизистой кишечника | Круговые складки тонкогокишечника и haustra толстого становятся оченьотчетливыми. При непроходимости тонкого кишечника в области баугиниевойзаслонки можно проследить почти весь ход тонкого кишечника | Стенка кишечника тонкая,часто в тонком кишечнике не видно складок, в толстом haustra. В толстом кишечнике вместах изгиба пропадают складки. Вздутие отдельных петель никогда не бываеточень большим, а скорее умеренным | Контуры кишечника толстые,широкие, присутствие жидкости в тонком кишечнике вызывает стираниехарактерной ребристости (в лежачем положении). В средней части контура кишкивозникает как бы кружевной край. При нахождении жидкости между петлямиотмечаются типичные звездчатые затемнения с выпячиваниями | |||
Уровни жидкости в стоячей позиции | Типичные ранние постоянныеуровни жидкости, сгруппированные в одном месте или по всей брюшной полости.Очень типичны уровни жидкости на разной вышине в одной петле. Часто уровнижидкости располагаются ступенчато в направлении от правой подвздошнойобласти под углом вверх до левого подреберья | Вздутие сравнительнораспространено, прежде всего газовое | Уровни жидкости появляютсяпоздно (через 24—48 часов). В ранние периоды превалирует газ. В результатесклеивания петель кишечника нет разницы или она незначительная приперемещении больного со спины на бок | |||
Свободная жидкость в брюшной полости | В брюшной полости можетбыть небольшое количество свободной жидкости, особенно при непроходимоститонкого кишечника или при странгуляции. Для определения жидкости в такомколичестве нужны идеальные снимки | Жидкости нет | Присутствие жидкости втазе, с боков и между петлями относится к типичным чертам перитонита | |||
Брюшная стенка | С боков отчетливо видножировое просветление. Если к бокам прилегает кишка, граница просветлениястановится складчатой | Как при механической непроходимости | Стирание пояса жировогопросветления | |||
Грудная клетка | Движения диафрагмысохранены. Позднее может наступить значительное вздутие (например, заворотсигмовидной кишки), которое, поднимая диафрагму, ликвидирует ее подвижность | Диафрагма подвижна, в диафрагмальных углах нетжидкости | Ограничение или отсутствиеподвижности диафрагмы одно- или двусторонне. С левой стороны при острыхзаболеваниях поджелудочной железы, с двух сторон — при разлитом перитоните).Появление жидкости в диафрагмально-реберном углу или ателектаза можетуказывать на острые заболевания органов брюшной полости | |||
Свободный воздух в брюшной полости | Нет | Нет | Присутствие его указываетна перфорацию | |||
При непроходимости на почве воспалительных спаек кишечная колика менее постоянна, вздутие обнаруживается как в тонком, так и в толстом кишечнике. Как всегда, вопрос решает клиническая картина. Не следует основывать диагноз только на рентгенологическом исследовании.
Как видно из приведенных в этом разделе данных, рентгенологическое исследование иногда может облегчить диагностику острых заболеваний органов брюшной полости. Однако следует еще раз напомнить, что решающим является клиническое исследование. Обнаружение на рентгеновском снимке брюшной полости уровней жидкости не достаточно для диагностирования непроходимости. Отсутствие отклонений на рентгенограмме при наличии клинической картины странгуляции не может изменить показаний к экстренной операции.
Дифференциация рентгеновской картины разных типов непроходимости представлена в табл. 22.
