Диагностическая радиология 1979 ч.2
Под редакцией У. М. УАИТХАУЗА
Перевод с английского доктора медицинских наук С. А. ВАЛЬТЕРА
Ежегодник по диагностической радиологии, 1979, продолжение / Перевод с английского — Москва: Медицина, 1982.
НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИЯ
Намет мозжечка при аксиальной компьютерной томографии
(The Tentorium in Axial Section). I. Нормальное изображение и неопухолевые патологические изменения. Намет мозжечка представляет собой дупликатуру твердой мозговой оболочки, образующую палаткообразную крышу задней черепной ямы (рис. 51). Переднюю половину вырезки намета обычно занимает средний мозг, а заднюю половину может занимать уздечка мозолистого тела. Thomas P. Naidich, Norman Е. Leeds, Irvin J. Kricheff, Rochelle M. Pudlowski, James B. Naidich и Robert D. Zimmerman из Нью-Йорка [Radiology, 123, 631—638, June, 1977] получили изображение намета мозжечка в 99 из 100 наблюдений при компьютерной томографии (КТ), контрастированием, в которых оказалось хорошим качество изображения. Намет был хорошо виден в 2/3 случаев. Почти в 13 случаев отчетливо демонстрировались сток синусов и поперечный синус. На компьютерной томограмме изображение намета представлено в виде конвергирующих или дивергирующих лентовидных уплотнений, соответствующих по конфигурации уровню и углу среза (рис. 52). Имеются четыре основных типа конфигурации: в виде готической арки (см. рис. 51, В), V-образная конфигурация, дивергирующие полоски и М-образная конфигурация (рис. 52 и 53).
Обызвествление намета обусловливает очаговое или диффузное увеличения плотности при компьютерной томографии без контрастирования, совпадающие с изображением намета, получаемым при контрастировании. При КТ без контрастирования субарахноидальные кровоизлияния вызывают конвергирующие и дивергирующие полосы уплотнения, которые идентичны полосам, отмечающимся при контрастировании в норме. Расширение юкстатенториальных цистерн в связи с атрофией мозга или мозжечка образует бассейны цереброспинальной жидкости, которая обрисовывает поверхность намета при КТ без контрастирования. При резком расширении мозговых желудочков положение намета при КТ без контрастирования обрисовывается за счет компрессии истонченного мозга наметом мозжечка. Кисты Денди — Уокера ретроцеребеллярные лептоменингеальные кисты и другие врожденные заболевания задней черепной ямы с эффектом массы обусловливают выпрямление краев намета и выбухание их кнаружи.
А — тенториум in situ после удаления полушарий мозжечка разрезом через средний мозг (М). Медиальные свободные края стрелок проходят от передних клиновидных отростков (К) до переднего конца прямого синуса (С), у вершины инцизуры. Они ограничивают вырезку. Сток синусов (белая стрелка с перекрестьем), поперечные синусы (белые стрелки) и верхние каменистые синусы (черные стрелки с перекрестьем) соответствуют наружным краям намета. Средний мозг (М) и верхний червь (Ч), в норме занимающие соответственно переднюю и заднюю половины вырезки, сместились кзади и книзу из-за наклонного положения препарата. Пунктиром показана вогнутость намета кпереди вверх и латерально. Контурной стрелкой показан серповидный отросток твердой мозговой оболочки- Б — схематический рисунок плоскости, показанной на рис. А и проходящей через инцизуру и свободные края намета. Т — сток синусов- В — КТ с контрастированием. Срез в плоскости инцизуры. Контрастированные свободные края намета (острие стрелок) очерчивают инцизуру. Стрелка — серповидный отросток твердой мозговой оболочки. А — передние клиновидные отростки- М — средний мозг, Ч — верхний червь (с разрешения Naidich Т. P. et al.- Radiology, 123, 631—638, June, 1977).
Рис. 51. Намет мозжечка и вырезка.
При КТ с контрастированием необычно широкие плотные как бы покрасневшие полоски намета могут быть симптомом его избыточной васкуляризация что однако требует дополнительного подтверждения из-за широкой вариабельности нормального кровоснабжения. Считают, что тенториальная гиперваскуляризация может быть вызвана гиперемией при диффузном менингите. Метастазы в намет могут вызвать его «покраснение», неотличимое от усиленной васкуляризации неопухолевой природы.
II. Локализация поражения обсуждается Naidich, Leeds, Kricheff, Pudlowski, Naidich и Zimmerman [Radiology, 123, 639—648, 1977] в связи с тем, что точная анатомическая локализация тенториальных и юкстатенториальных патологических изменений при аксиальной компьютерной томографии (КТ), как оказалось, во многих случаях представляет трудности. Мозжечковый намет разделяет полость черепа на супратенториальную и субтенториальную части (рис. 54).Прекрасная работа! — Т. О. G.
Рис. 52. КТ через намет. Почти боковая проекция намета и вырезки. На срезе через намет выше стока синусов образуются фигуры V и Y. На срезе непосредственно через сток синусов и прилежащую часть намета образуется фигура М, ниже стока синусов — две расходящиеся полоски [с разрешения Naidich Т. P. et al.- Radiology, 123, 631—638, June, 1977].
При КТ с контрастированием поражения задневнутренних отделов височных долей определяются кпереди и латерально от контрастированного наружного края намета, который вызывает уплощение их заднемедиального контура (рис. 55). При поражениях латеральных отделов мозжечка можно наблюдать уплощение переднебоковых контуров (рис. 56). Затылочные опухоли прилежат снаружи к медиальному контуру тенториальной полоски, в связи с чем удается обнаружить вогнутость их медиальной поверхности, а иногда уплощение медиального контура. Задневнутренние поражения мозжечка располагаются медиально от наружного края контрастированного намета, и можно наблюдать уплощение их латерального и закругление медиального контура.
Опухоли инцизуры находятся между передними краями тенториальных полосок. Большие опухоли этой локализации деформируют или облитерируют квадригеминальные цистерны и верхние цистерны червя.
Опухоли верхней области червя выявляются между контрастированными свободными краями тенториума позади квадригеминальной цистерны. Опухоли среднего мозга располагаются медиально от свободных краев намета, но кпереди от квадригеминальной цистерны. Опухоли мозгового ствола могут смещать эту цистерну кзади или деформировать и облитерировать ее.
Видео: Афганистан. Кабул,- вчера,сегодня, завтра....?
Рис. 53. КТ с контрастированием в норме. Четыре томограммы одного и того же больного. А — контрастированный серповидный отросток твердой мозговой оболочки выше намета- Б — тонкие полоски V-образной конфигурации (острие стрелок) в слое выше tentorium- вертикальная тень серпа (широкое острие стрелки) превращает V-образную фигуру в Y-образную- В — слабо выраженная М-конфигурация в слое, проходящем через сток синусов (острие стрелок)- Г— широкие расходящиеся полоски (острие стрелок) в слое ниже стока синусов. Ширина тенториальных полосок увеличивается латерально (стрелки), выравнивая инцизуру
Субтенториальные менингиомы, растущие кверху через инцизуру, часто имеют конфигурацию запятой (рис. 57). В настоящее время трудно идентифицировать субтенториальные менингиомы, которые инфильтрируют намет и прорастают через него в супратенториальное пространство. Большие длительно растущие чисто субтенториальные менингеомы могут смещать и выпячивать намет далеко кверху и даже создавать впечатление супратенториального образования. Локализация поражения по отношению к тенториальным полоскам теряет свое диагностическое значение, если возникает значительная деформация намета с его выбуханием. Субтенториальные менингиомы, которые кажутся расположенными по обе стороны тенториальных полосок, могут в действительности пенетрировать теиториум или только выпячивать его кверху.
Обычно в тех случаях, когда поражение не может быть локализовано по его отношению к тенториальным полоскам, контурам цистерн или линиям, проведенным под углом 45°, могут оказаться полезными дополнительные срезы, которые дают возможность обнаружить участки поражения с несомненно субтенториальным или супратенториальным расположением.
Видео: Припять - история города-спутника ЧАЭС и его современное состояние
Изображение медиальной части намета и вырезки при КТ как в норме, так и в патологии описано также A. G. Osborn (Neuroradiology, 13, 109, 1977).
Рис. 54. Соотношения намета.
А — коронарный срез. Супратенториальные структуры (С) находятся латеральнее тенториума (острие стрелок), а инфратенториальные (I) — медиальнее него между листьями намета. При толстом слое (13 мм) на уровне намета тенториальные полоски заключают различные части мозга как супра-, так и инфратенториальные (стрелки). Вследствие того что наклон намета уменьшается кнаружи, латеральные отделы тенториальных полосок (2) представляют отрезок намета большей ширины, а также большую часть мозга и мозжечка, чем медиальные (1). Это обусловливает большую неопределенность относительно точных границ мозга, мозжечка и намета и большие трудности при локализации поражений, располагающихся латерально. Хорошо видны нормальная вогнутость мозжечка латерально и кверху, а также соотношения намета с верхним червем и верхними мозжечковыми цистернами- Б — аксиальный срез через намет in situ. Верхнемедиальные (белые стрелки) и нижнелатеральные (острие стрелок) края тенториальных связок делят мозг на три отдела. Кнаружи от нижнелатерального края (острие стрелок) находятся височная (В) и затылочная (3) доли супратенториального отдела с их вогнутостью кнутри. Кнутри от верхнемедиального края (белые стрелки, между тенториальными связками, находятся мозжечок (червь Ч), ствол мозга (средний мозг М) и вырезка. Между верхнемедиальным и нижнелатеральным краями расположены намет и неопределенное количество вещества мозга и мозжечка, как показано на рис. 54, А [с разрешения Naidich Т. P. et al.- Radiology, 123, 639—648, June, 1977], ему же принадлежит работа о диагностике нисходящих транстенториальных грыж (Radiology, 123, 93, 1977). A. G. Osborn и соавт. опубликовали также статью «Diagnosis of Ascending Tranctentorial Herniation by Cranial Computed Tomography»
(Amer. J. Roentgenol., 130, 755, 1978).—T. O. G.) .
