Массивное спонтанное кровотечение при кисте почки - диагностическая радиология 1979 ч.2
(Massive Spontaneous Renal Cyst Hemorrhage). С. Dale Brown из больницы Лурда в Падуках, Кентукки (J.A.M.A., 239, 1418— 1419, April, 3, 1978). Массивное спонтанное почечное кровотечение без травмы является редкостью. Обычно имеется сообщение с собирательной системой почек и среди симптомов отмечается значительная гематурия. Кровотечение из стенки доброкачественной кисты почки, проявляющееся параренальной гематомой с массивной спонтанной гематурией, ранее не было описано в литературе.
Рис. 283 (вверху слева). На экскреторной урограмме через 20 мин после введения контрастного вещества в правой подвздошной области определяется большое образование (темные стрелки) и смещенная кверху ротированная правая почка (светлые стрелки)
Рис. 284 (вверху справа). Гематома в правой подвздошной области прилегает к аорте (заполненные стрелки), в области нижнего полюса выявляется солитарная киста (незаполненная стрелка).
Рис. 285 (внизу слева). На селективной ангиограмме правой почки определяется место отхождения почечной артерии, расположенное кпереди от повернутой аорты. Место кровотечения теперь идентифицировано (стрелка) и две организующиеся кисты.
Рис. 286 (внизу справа). Позднее на селективных ангиограммах выявляются знеартериальные широкие лужицы контрастного вещества у основания большей кисты (светлая стрелка). Меньшая киста. у нижнего полюса также отчетливо выявляется (темные стрелки) [с разрешения Brown С. D.- J.A.M.A., 239, 1418—1419, April 3, 1978- право копирования получено в 1978 г. от Американской Медицинской Ассоциации].
Мужчина 65 лет поступил с неконтролируемым, массивным почечным кровотечением через 2 года после случая кратковременной самопроизвольной макрогематурии. Справа в верхней половине живота было видно и пальпировалось образование, которое драматически увеличивалось на протяжении часа (рис. 283). При почечной ангиографии была выявлена правосторонняя гематома, примыкавшая к аорте, и две кисты в нижнем полюсе почки (рис. 284 и 285). Латеральная киста действительно кровоточила, и в точке перерыва артерии контрастное вещество накапливалось вне сосуда (рис. 286). Перед oперацией были перелиты четыре ампулы крови. Гигантская гематома целиком занимала правое забрюшинное пространство- кровотечение было значительным. Кровь изливалась из разорванной кисты кнаружи от кортикального слоя. После неудачной попытки лигировать кровоточащий сосуд почка была удалена. Кроме двух больших кист, которые были видны на ангиограммах, обнаружено еще несколько мелких кист в кортикальном слое. Это были простые добро качественные кисты. При исследовании самой большой кисты выявлено недавнее кровотечение с разрывом артерии в задней стенке кисты. Не обнаружено опухоли, артериовенозной аневризмы или признаков травмы.
Для хирурга важно точное дооперационное выявление места кровотечения. В большинстве случаев причины гематурии могут быть точно определены при помощи собственно урологических и рентгенологических методик исследования. Перечень причин самопроизвольного кровотечения теперь следует дополнить кровоточащей кистой почки.
Дооперационный диагноз ангиомиолипомы почки (Preoperative Diagnosis of Renal Angiomyolipoma), Michael Baron, Elliot Leiter и Herbert Brendler из медицинского центра Гора Синай в Нью-Йорке [J. Urol., 117, 701—703, June, 1977]. Авторы описывают 2 больных, у которых подозревалась гипернефрома, а во время операции была выявлена ангиомиолипома. Изучение обзорной рентгенограммы, произведенной до инъекции, позволило выявить ранее незамеченное просветление в области опухоли. Опухоль почки у женщины 66 лет, которая поступила с диагнозом рецидивирующего цистита, представлена на рис. 287, а обзорная рентгенограмма — перед инъекцией — на рис. 288. Вторым больным был мужчина 76 лет, у которого определялись симптомы доброкачественной гипертрофии простаты и было обнаружено бессосудистое образование верхнего полюса почки. На обзорной рентгенограмме перед инъекцией было видно неравномерное просветление, проецирующееся на опухоль, не относящееся к скоплениям газа в кишечнике. В 5 из 6 наблюдений ангиомиолипомы можно было изучить обзорные рентгенограммы перед инъекцией и в 4 были найдены просветления в области опухолевого образования.
Рентгенопрозрачный участок зависит от количества жировой ткани внутри гамартомы и у многих больных он может не быть. При томографическом исследовании перед инъекцией может увеличиваться частота, с которой обнаруживаются участки просветления. В представленных наблюдениях можно было бы избежать нефрэктомии, если бы было произведено томографическое исследование без инъекции контрастного вещества. Во всех случаях, когда предполагается опухоль почки, применение томографического исследования без инъекции контрастного вещества помогает выявлять ангиомиолипомы. Если до операции подозревается ангиомиолипома и удается получить материал для биопсии, то облегчается выполнение сохранной операции.
Рис. 287 (слева). На экскреторной урограмме определяется образование в правой почке (стрелки).
Рис. 288 (справа). На обзорной рентгенограмме того же больного до введения контрастного вещества определяется рентгенопрозрачная зона, обусловленная предлежащим почечным образованием (стрелки) [с разрешения Baron М. et al.- J. Urol., 117, 701—703, June, 1977].
