Интрадуральный прорыв поясничного межпозвонкового диска - диагностическая радиология 1979 ч.2

Интрадуральный прорыв поясничного межпозвонкового диска —- описание 2 наблюдений с обзором литературы (Intradural Rupture of Lumbar Intervertebral Disk: Report of Two Cases with Review of the Literature). Грыжевое выпячивание межпозвонкового диска, проникающее через твердую мозговую оболочку в субарахноидальное пространство, наблюдается редко. Eli Peyser и Amos Harari из клиники университета Рамбам в Хайфе, Израиль [Surg. Neurol., 8, 95—98, August, 1977], нашли в литературе описание 21 подобного наблюдения. На 753 люмбальных дискэктомий, произведенных за 19 лет (1957—1976) в этой больнице, было 2 случая, в которых выпятившееся вещество диска прорвалось через твердую мозговую оболочку в субарахноидальное пространство и расположилось свободно среди корешков конского хвоста.
У    мужчины 45 лет в течение 8 лет были боли в нижней поясничной области с иррадиацией в ноги. Хирургическая операция по поводу сигмоидита проведена 6 мес. назад. В течение многих лет беспокоили приступы ишиалгии справа, в последние 2 мес. жалуется на боль и в левой ноге. Отмечена нарастающая слабость левой стопы.
Поясничный лордоз сглажен, имеется двусторонний симптом Лассега. Отсутствует ахиллов рефлекс слева. Ослаблено разгибание левой стопы, снижена чувствительность соответственно L5—S1-дерматомам слева. На рентгенограммах отмечено снижение высоты межпозвонкового диска L4—L5. При миелографии обнаружен полный блок субарахноидального пространства на уровне L1 и—L4 (рис. 100).
Во время операции установлено, что вещество пролабировавшего диска прорвалось в субарахноидальное пространство через дефект твердой мозговой оболочки. Многочисленные фрагменты диска находились между корешками и удалены. Выздоровление без осложнений.


Рис. 100. Полный блок на уровне позвонков L3 — L4 [с разрешения Рёуег Е., Harari A.- Surg. Neurol., 8, 95— 98, August, 1977].

У другого больного была всего трехдневная давность заболевания. В обоих случаях речь шла о      прорыве диска L3 — L4. В 17 наблюдениях (15 опубликованных ранее и 2 представленных авторами) возраст больных был от 35 до 55 лет. Преобладали мужчины (13:4). Клинические проявления имели продолжительность от нескольких дней до многих месяцев. В 14 из 16 наблюдений с проведенной миелографией отмечен блок субарахноидального пространства. Не встретилось прорыва на уровне L5—S1. В большинстве случаев дефект в твердой мозговой оболочке был спереди и легко обнаруживался во время операции. В 5 из 16 наблюдений больные уже оперированы ранее.
Интрадуральный прорыв пролабировавшего диска не нашел удовлетворительного объяснения. В двух представленных наблюдениях вентральная твердая мозговая оболочка была плотно сращена с задней продольной связкой. Фиксации твердой мозговой оболочки сращениями могли способствовать предшествовавшие оперативные вмешательства. Клинически отмечено внезапное развитие синдрома конского хвоста.

Авторы не демонстрируют и не описывают данных миелографии в боковой проекции, которые, как я полагаю, необходимы, чтобы предположить (хотя и не обязательно с полной уверенностью) правильный диагноз.

Я наблюдал одного больного с интрадуральным прорывом люмбального межпозвонкового диска. Имелся полный блок на уровне суженного диска. Не обнаружено явной интрадуральной опухоли или арахноидита, однако не было и достаточных доказательств в пользу экстрадуральной опухоли, чтобы объяснить полный блок, выявленный при миелографии. Комбинация этих данных оказывается достаточной для установления правильного диагноза при миелографии. — Т. О. G.