Обызвествление лимфатических узлов при лимфогранулематозе после химиотерапии - диагностическая радиология 1979 ч.2
(Lymph Node Calcification in Hodgkin&rsquo-s Disease after Chemotherapy). Обызвествление лимфатических узлов средостения при лимфогранулематозе наблюдалось после лучевой терапии, но не описано после химиотерапии. Margaret Bertrand, James Т. Т. Chen и Herman I. Libshitz из Дакского университета [Amer. J. Roentgenol., 129, 1108—1110, December, 1977] представили данные, касающиеся 2 больных с обызвествлением лимфатических узлов переднего средостения, у одного из которых имелось обызвествление парааортальных лимфатических узлов.
У женщины 31 года со смешанным клеточным типом лимфогранулематоза III стадии в момент установления диагноза имелось поражение лимфатических узлов переднего средостения, паратрахеальных и бронхопульмональных (рис. 164, А). После курсов химиотерапии по схеме МОРР (нитроген мустардом, онковином, преднизоном и прокарбазином) наступила полная ремиссия, включая нормализацию размеров внутригрудных лимфатических узлов.
Через 18 мес. возник рецидив с поражением периферических лимфатических узлов, и в течение следующих 3 лет проведен ряд курсов химиотерапии с применением различных препаратов.
Рис, 164. А — боковая рентгенограмма органов грудной клетки до лечения — опухолевидное увеличение лимфатических узлов средостения и корней за счет лимфогранулематоза- Б — через 6 лет после химиотерапии обызвествление лимфатических узлов (стрелка) в переднем средостении, [с разрешения Bertrand М. et al.- Amer. J. Roentgenol., 129, 1108—1110, December, 1977].
Процесс довольно хорошо поддавался лечению, рецидивов поражения внутригрудных лимфатических узлов не было. В некоторых лимфатических узлах переднего средостения и парааортальных лимфатических узлах возникло обызвествление (рис. (164, Б). При последнем осмотре спустя 5 лет с момента установления диагноза у больной отмечалась панцитопения и рецидивирующий воспалительный процесс в легких.
Второй больной 25 лет в течение 2 лет оставался в удовлетворительном состоянии при аналогичном ведении, а далее был потерян из вида.
Обызвествление как внутригрудных, так и экстраторакальных лимфатических узлов наблюдалось при лимфогранулематозе после лучевой терапии. Предполагалось, что дистрофическое обызвествление в данном случае связано с дегенеративными изменениями в опухолевой ткани. Отсутствие рецидивов в обызвествленных узлах в представленных наблюдениях соответствует предположению о том, что обызвествление лимфатических узлов является наиболее благоприятным локальным эффектом терапии. Характер обызвествления неспецифичен. Вначале оно скорее мелкоточечное, позднее, при сращении и сморщивании лимфатических узлов, становится более массивным. Положительное давление в конце выдоха — рентгенологическая картина и осложнения (PEEP : Radiographic Features and Associated Complications) обсуждаются Theresa C. McLoud, Paul G. Barash и Carl. E. Ravin из Йельского университета [Amer. J. Roentgenol., 129, 209—213, August, 1977].
Рис. 165. Переднезадняя рентгенограмма (А) и фрагмент ее с изображением верхней половины левого легкого крупным планом (Б). Определяется интерстициальная эмфизема в виде полосок и пятен просветления периваскулярно. Имеется пневмомедиастинум. Медиастинальная плевра смещена латерально параллельно левому контуру сердца [с разрешения) McLoud Т. G. et al.- Amer. J. Roentgenol., 129, 209—213, August, 1977].
Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) на уровне 5—25 см вод. ст. используется при лечении острой респираторной недостаточности с 1969 г. При этом происходит увеличение оксигенации артериальной крови и уменьшение потребности вдыхаемом кислороде. Увеличение оксигенации происходит за счет увеличения объема и функциональной остаточной емкости` легких. При применении ПДКВ может наступить резкое улучшение рентгенологической картины легких, причем изменения часто соответствуют уровню положительного давления. Увеличение легочного объема с обратным развитием альвеолярного ателектаза приводит к немедленному диффузному повышению прозрачности легочной ткани. Перемещение жидкости в легких может способствовать явному улучшению рентгенологической картины. Может происходить также отчетливое расширение бронхиального дерева. Прекращение искусственной вентиляции и ПДКВ сопровождается парадоксальным ухудшением рентгенологической картины за счет уменьшения легочного объема, несмотря на одновременное улучшение уровня содержания газов, крови и эластичности легких.
Главным осложнением терапии ПДКВ является баротравма легких. У части больных (до получавших такое лечение) описывается возникновение пневмоторакса. Чаще всего это связано с высоким пиком инспираторного давления, причем пневмоторакс всегда оказывается напряженным. В половине случаев он развивается с обеих сторон. Часто развитию пневмоторакса предшествует пневмомедиастинум и интерстициальная эмфизема. При наличии уплотнения легочной ткани воздух в интерстиции обусловливает на рентгенограммах линейные и пятнистые просветления, обрисовывающие легочные сосуды (рис. 165). Как осложнение ПДКВ может появляться экстраторакальное скопление воздуха, например, пневмоперитонеум. Поскольку баротравма легких как осложнение ПДКВ может привести к летальному исходу, необходимо тщательное рентгенологическое наблюдение за больными, находящимися на искусственной вентиляции.