Патогенез дивертикулита, осложняющего гранулематозный колит - диагностическая радиология 1979 ч.2
(Phatogenesis of Diverticeilitis Complicating Granulomatous Colitis). Гранулематозный колит и дивертикулез могут сосуществовать у больных старше 50 лет и их клиническая иг рентгенологическая дифференциальная диагностика трудны. Morton A. Meyers. Daniel R. Alonso, Basil С. Morson и Clive Bartram [Gastroenterol., 74, 24—31, January, 1978] проанализировали истории болезни 21 больного с гранулематозным колитом в сочетании с дивертикулами после произведенной в 1962— 1976 гг. резекции кишки. Средний возраст 12 женщин и 9 мужчин составил 63 года. Первичный диагноз болезни Крона был поставлен до операции у 20 больных.
Только дивертикулез был выявлен у 11 (52%) и дивертикулит сигмовидной кишки у 10 (48%) больных. У 4 из последних 10 больных развились острые симптомы дивертикулита. Типичные неказеозные гранулемы были выявлены в стенке кишки у 17 больных и в регионарных лимфатических узлах у 6, глубокие щелевидные язвы особенно выступали у 3 больных дивертикулитом. Гигантоклеточные гранулемы болезни Крона были обнаружены в слизистой оболочке дивертикулов. В других наблюдениях обнаружены афтозные изъязвления слизистой оболочки над лимфатическими фолликулами. В препаратах удаленной кишки выявлены гранулемы и афтозные язвы в дивертикулах с дивертикулитом и без него. Дивертикулит чаще всего выявляли в виде свищевого хода вне просвета кишки, происходящего из перфорированного дивертикула. В двух случаях внепросветный ход сообщался с куполами многочисленных дивертикулов (рис. 265). Сообщения между трансмуральными щелями и участками перфораций дивертикулов в общей зоне околокишечного абсцесса нельзя было определить, однако растяжение ходов в зону перидивертикулита можно идентифицировать.
Рис. 265. Гранулематозный колит и дивертикулит. Определяется свищевой ход (острие стрелок, соединенных линией), протяженностью 4,5 см в околокишечной ткани, который сообщается с 5 дивертикулами сигмовидной кишки (звездочки). Околокишечный абсцесс создает картину образования вокруг кишки. Проксимальнее участка с гранулематозным колитом (ГК) определяется суженный просвет и резко измененная слизистая оболочка с многочисленными изъязвлениями.
Вовлечение дивертикулов в трансмуральный процесс гранулематозного колита предрасполагает к перидивертикулиту или формированию абсцесса, или того и другого. На рис. 266 показана схема предполагаемого патогенеза дивертикулита, осложняющего гранулематозный колит. Поражение слизистой оболочки дивертикулов афтозной язвой может инфицироваться и привести к перидивертикулиту. Глубокие щели могут сообщаться с дивертикулами с последующим осложнением перидивертикулитом или образованием абсцесса, или того и другого. Околокишечный абсцесс из щелеобразующих изъязвлений при тяжелой форме болезни Крона может пенетрировать через куполы прилегающих дивертикулов с последующим исходом в расслаивающий перидивертикулит.
Рис. 266. Предполагаемый патогенез развития гранулематозного колита, осложняющего дивертикулит. Афтозная язва в слизистой оболочке вблизи дивертикула (I) может приводить к перфорации с образованием абсцесса (2) вокруг дивертикула. Перидивертикулярный абсцесс может расшириться и принимать форму продольного околокишечного пещеристого хода (3). Изъязвление или гранулематозный колит могут непосредственно перфорировать в дивертикулу (4). Полная трансмуральная трещина (5) может привести к абсцессу, глубоко в собственном мышечном слое слизистой оболочки, который может принять форму продольного пещеристого хода (6). Перфорация купола дивертикула с перидивертикулитом может развиться вторично и исходить либо из гранулематозного колита (7) либо из рассекающего дивертикулита [с разрешения Meyers М. A. et al- Gastroenterology, 74, 24—31, January, 1978].