Скрытая аденокарцинома в кистах почек, опухоли почек в сочетании с кистами - диагностическая радиология 1979 ч.2
Скрытая аденокарцинома в кистах почек
(Latent Adenocarcinoma in Renal Cysts). John D. Anderson, Michael Liber и Robert B. Smith из Калифорнийского университета, в Лос-Анджелесе [J. Urol., 118, 861—862, November, 1977] сообщают о наблюдении, в котором повторное исследование доброкачественной кисты выявило скрытую аденокарциному около ее стенки.
Мужчина 71 года жаловался на недавно появившееся ощущение полноты слева в верхних отделах живота. Ранее, перед резекцией предстательной железы, у него было обнаружено образование в области нижнего полюса левой почки. При аспирационной биопсии была получена прозрачная жидкость с нормальным цитологическим содержимым. Повторное обследование включало пиелографию, исследование с помощью ультразвука и пункцию кисты. На первый взгляд не было признаков злокачественной опухоли- аспират был прозрачный, а стенки кисты — гладкие. Однако при цитологическом исследовании были четко выявлены клетки аденокарциномы. Ангиограммы были нормальными и метастазов не определялось. Была произведена радикальная нефрэктомия, при которой была выявлена мультифокальная почечно-тубулярная карцинома в сочетании с серозной кистой.
Комбинация кисты и опухоли почки является редкостью и частота такого сочетания составляет на больших количествах наблюдений около 3,5%. Большинство наблюдений такого рода включает далеко отстоящие друг от друга поражения, вероятно, не взаимосвязанные. Переход от периферической кисты к опухоли (как в данном наблюдении) может быть объяснен закупоркой сосудов и канальцев. В таких случаях до тех пор, пока опухоль прилежит к стенке кисты, можно ожидать наличие прозрачного аспирата. Вероятно, что при кистах почек частота заболевания раком несколько выше. Необходимо повторное обследование больных доброкачественными кистами, особенно при изменениях симптоматики или появлении новых симптомов.
Не предполагавшиеся опухоли почек в сочетании с кистами
(Unsuspected Renal Tumors Associated With Renal Cysts). Samuel S. Ambrose, Ernest L. Lewis, David P. O&rsquo-Brien, III, Kenneth N. Walton и J. Russell Ross из университета г. Эмори [J. Urol., 117, 704—707, June, 1977] сообщают о 7 больных, у которых кисты почек и злокачественные опухоли почек были обнаружены во время хирургического вмешательства по поводу бессосудистых образований почек. Пять из них входили в группу из 55 больных, оперированных в течение 1970—1976 гг. с дооперационным диагнозом доброкачественной кисты почки. Два других больных были из другого лечебного учреждения.
Наблюдение 1. Мужчина 53 лет на протяжении 3 мес. отмечал боли в левом боку. При выделительной урографии (ВУ) выявлено патологическое образование в средних отделах левой почки. На селективных артериограммах почки определялось бессосудистое перипельвикальное образование слева без- признаков патологической васкуляризации. Во время операции обнаружена перипельвикальная киста и ранее не определявшаяся многокамерная киста верхнего полюса с кистозным светлоклеточным раком, вызвавшим многокамерное поражение.
Наблюдение 2. Женщина 54 лет отмечала боли в правой половине живота, рвоту, лихорадку и макрогематурию в течение 2 нед. При ВУ и ретроградной пиелографии выявлена увеличенная правая почка с расширенными чашечками и смещением проксимального отдела правого мочеточника. На селективных артериограммах почки определялось сосудистое образование в нижнем полюсе правой почки без патологических сосудов. Во время операции обнаружена некротизированная опухоль (светлоклеточный рак), поражавшая целиком нижний полюс правой почки.
Наблюдение 3. Мужчина 56 лет на протяжении 3 мес. отмечал неопределенные боли в животе. При ВУ установлено образование в средних отделах левой почки. На селективной артериограмме почки выявлено васкулярное образование в средних отделах левой почки, характерное для доброкачественной кисты. Во время операции обнаружена однокамерная киста, из которой аспирирована прозрачная желтая жидкость, не содержавшая опухолевых клеток. Вскрытие кисты позволило определить опухоль почки, прораставшую стенку кисты и прилежащую паренхиму.
Наблюдение 4. Мужчина 48 лет, страдавший мочекаменной болезнью, в течение одного месяца отмечал боли в правом боку. При ВУ выявлено образование, занимавшее верхний полюс левой почки- при селективной артериографии почки определялось бессосудистое образование в верхнем полюсе левой почки без каких-либо патологических сосудов. Во время операции обнаружена большая киста почки, из которой аспирирована прозрачная желтая жидкость, не содержавшая опухолевых клеток. После вскрытия кисты была обнаружена опухоль, прораставшая стенку кисты и прилежавшую паренхиму.
Наблюдение 5. Мужчина 64 лет страдал безболезненной гематурией. При ВУ выявлено образование в средних отделах правой почки и по данным селективной артериографии почки обнаружено бессосудистое образование правой почки. Чрескожная пункция кистозного образования в средних отделах почки показала наличие прозрачной желтоватой жидкости, без опухолевых клеток. При кистографии не было каких-либо признаков опухоли. Во время операции отмечены множественные доброкачественные простые кисты в средних отделах правой почки и не выявленная ранее солидная опухоль в верхнем полюсе правой почки (светлоклеточный рак).
Наблюдение 6. У мужчины 50 лет выявлена гипертензия. При ВУ неожиданно обнаружено объемное образование в верхнем полюсе левой почки, обусловленное однокамерной кистой. На селективных артериограммах почки выявлено аваскулярное образование в верхнем полюсе левой почки, соответствовавшее доброкачественной кисте. Во время операции обнаружена однокамерная киста в верхнем полюсе левой почки. При аспирации была получена мутная жидкость, не содержавшая опухолевых клеток. Бляшкообразные опухоли располагались на стенке кисты и в прилегавшей паренхиме. В них были •очаги светлоклеточного рака.
Наблюдение 7. У мужчины 67 лет отмечено увеличение предстательной железы. При ВУ выявлено патологическое образование е медиальных отделах верхнего полюса левой почки. На селективных артериограммах почки отмечалось аваскулярное образование в медиальных отделах верхнего полюса левой почки. Во время операции обнаружена однокамерная киста в верхнем полюсе левой почки. При аспирации получена прозрачная желтая жидкость, не содержавшая опухолевых клеток. После вскрытия кисты была обнаружена опухоль (светлоклеточный рак), прораставшая стенку кисты и прилегавшую паренхиму. Опухоль имела 2,5 см в диаметре.
На основании приведенных 7 наблюдений и того факта, что среди 57 больных, оперированных по поводу кисты, смертность от операции была равна нулю, авторы считают, что у всех больных, имеющих аваскулярные образования, следует использовать гистологическое исследование определения природы образования, если при этом нет значительного увеличения степени операционного риска для больного.
К сожалению, данная статья вызывает значительные сомнения в надежности пункционной аспирации при кистозных поражениях почек для дифференциальной диагностики доброкачественной кисты почки от кистоподобной гипернефромы или опухоли, возникающей в стенке простой доброкачественной кисты. Степень обеспокоенности авторов не избавляет от необходимости внимательного рассмотрения их данных.
Во-первых, лишь в одном случае (наблюдение 5) производилась чрескожная пункционная аспирация. В этом наблюдении результаты аспирации были точными при поражении средних отделов почки (простые доброкачественные кисты). Солидная опухоль, обнаруженная во время операции (размеры не указаны), явилась неожиданной находкой и располагалась в верхнем полюсе почки. Удивительно, что при селективной артериографии не было обнаружено какого-либо признака опухоли.
Во-вторых, авторы приравнивают артериографические признаки аваскулярного образования к диагнозу доброкачественной кисты почки. Опытным специалистам по ангиографии известно, что такой подход иногда приводит к ошибочному диагнозу доброкачественной кисты, в то время как в действительности причиной поражения является кистозная или некротизированная опухоль.
Важнее же всего то, что авторы не следуют современным лечебно-диагностическим представлениям, которые отражены в рекомендациях большинства урорентгенологов и урологов для правильной оценки размеров и типов поражения почек. Когда при урографии выявляется поражение почек, а рентгенологические симптомы позволяют поставить диагноз кистозного поражения, производится пункция образования под контролем ультразвукового исследования (включая аспирацию, введение контрастного вещества и цитологическое исследование содержимого кисты). Если определяются все четыре критерия, характерные для простой кисты, а именно: 1) прозрачная желтоватая жидкость- 2) гладкие стенки кисты- 3) отрицательные результаты исследования жидкости на злокачественные клетки- 4) соответствие размеров и формы контрастированной кисты изменениям на урограммах, то диагноз, обычной кисты будет верным приблизительно в 998 из 1000 подобных наблюдений.
Если любой из указанных четырех критериев отсутствует, то производится артериография. Обычно хирургическое вмешательство производят в тех случаях, когда имеется кистозная гипернефрома, неясная атипическая киста, доброкачественная опухоль или сегментарная дисплазия почки.
В тех случаях, когда урографическая картина не позволяет установить определенный диагноз кисты, производят артериографию. Обычно выявляется типично васкуляризированная гипернефрома и назначается хирургическое лечение. Если артериографические симптомы соответствуют аваскулярному патологическому образованию, то производится пункция и аспирация, как указано выше.
Интересно, что в прозрачной желтой жидкости кисты, аспирированной во время операции в наблюдениях 3, 4 и 7, не было злокачественных клеток. Ни в одном наблюдении не производилось обследования с применением вышеописанного способа, и, следовательно, нельзя считать, что чрескожная пункция и аспирация не позволили бы установить правильный диагноз. Авторы, кроме того, оперировали 50 больных простыми доброкачественными кистами, в то время как у 5 были выявлены атипичные кисты или сопутствующие опухоли, которые не были заподозрены. Хотя авторы заслуживают похвалы за отсутствие операционной смертности, нельзя одобрить не являвшееся необходимым оперативное лечение 50 больных доброкачественными кистами.
